L’auto-perception corporelle de vos patients peut vous aider à mieux prendre en charge leurs douleurs

Gestion de la douleur CFPCO

« L’exemple du modèle positionnel du bassin dans l’approche des douleurs lombo-pelviennes »

 

Les patients lombalgiques peuvent souvent témoigner d’une perception de bassin décalé ou d’asymétrie pelvienne.

La thérapie manuelle a donc porté une attention particulière à la position des articulations de la ceinture pelvienne (sacro-iliaque, symphyse pubienne et facettes lombo-sacrées) dans l’approche des lombalgies et douleurs pelviennes.

La recherche s’est aussi beaucoup portée sur les douleurs des articulations lombo-pelviennes (articulations zygapohysaires postérieure, sacro-iliaques, et symphyse pubienne), sur la méthode diagnostique , ainsi que sur le bien fondé de la correction biomécanique de celles-ci dans l’approche des douleurs lombaires et pelviennes.

 

Récemment Darren Beales a écrit un post très interessant sur l’hypothèse plausible des patients ressentant cette asymétrie pelvienne disponible sur pain-ed.com et bodyinmind.org.

Le but de ce post est  de présenter certaines données exposées dans son hypothèse et d’y apporter d’autres réflexions et informations complémentaires sur le modèle positionnel du bassin dans la prise en charge des douleurs lombo-pelviennes.

Sources nociceptives des douleurs pelviennes et lombaires

Concernant l’implication de l’articulation sacro-iliaque* dans l’approche des douleurs lombaires, il a été démontré par des études immuno-histochimique la présence de structures nociceptives intra-articulaires pouvant être à l’origine de la nociception (Szdadek et al 2010). Une revue de littérature semble confirmer que l’articulation sacro-iliaque semble impliquée dans les douleurs lombaires (Hancock et al 2008).

La validité diagnostic des tests de cette articulation dans l’approche des douleurs pelviennes a été aussi bien étudiée.

Après avoir dénigré l’importance des tests sacro-iliaques dans l’approche diagnostique (Lasslet 2008), son équipe a proposé un cluster (groupement) de 5 tests qui montrent une certaine précision diagnostique quand à la probable source nociceptive de cette articulation (Benett et Laslett 2009).

Probable source de douleur, car effectivement, une autre équipe (Palsson et Graeven-Nielsen 2012) a montré que les structures extra-articulaires possèdent des nocicepteurs. Et que ce ceux-ci sont capables d’induire une douleur référée et une hyperalgésie régionale :

  • sensibles aux mêmes tests manuels de provocation de douleur de l’articulation sacro-iliaque;
  • semblables à ceux trouvés chez les patients présentant des douleurs de la ceinture pelvienne;

Donc les tests de reproduction de douleur sacro-iliaque ne sont pas pathognomoniques d’un dysfonctionnement intra-articulaire.

Bien fondé d’un blocage biomécanique positionnel de l’articulation sacro-iliaque*

Toutes les études (Seffinger et al 2004; Stockendahl et al 2006; Triano et al 2013 ) s’interressant à la reproductibilité des tests palpatoires utilisés en thérapie manuelle, incluant les tests positionnels de l’articulation sacro-iliaque, montrent que ces tests ne sont pas fiables (inter et intra-examinateur). C’est à dire que non seulement deux praticiens n’auront pas le même diagnostic positionel sur un même patient, mais aussi, en aveugle, un praticien n’aura pas le même diagnostic positionnel sur le même patient.

Concernant le mode d’évaluation de l’articulation sacro-iliaque (ASI) par les ostéopathes, Rajendran et Gallagher 2011 ont fait une étude clinique sur l’évaluation des points de repères du bassin en utilisant la palpation selon le modèle biomécanique de Mitchell, pour évaluer l’ASI (20 praticiens testent 2 sujets avec la position des répères osseux). Ils concluent qu’aucune des procédures palpatoires effectuées ne sont fiables (Fleiss kappa<0.4).

D’autre part concernant les corrections positionnelles de l’articulation sacro-iliaque, l’étude de Tullberg et al 1998 (cité par D.Beales) montre qu’il n’y a pas différence de position de l’articulation sacroiliaque entre avant et après la manipulation : on ne change donc pas la position d’une articulation avec une manipulation.

Asymétrie pelvienne et douleur pelvienne ou lombaire

Dans une revue** E. Lederman présente plusieurs études effectuées chez des patients asymptomatiques, qui montrent qu’il n’y a pas d’association entre les états lombalgiques et :

  • l’asymétrie/obliquité pelvienne;
  • l’angle latéral du promontoire sacré;
  • ou encore l’inégalité de hauteur des crêtes iliaques.

Devant tous ces éléments, qui mettent en avant :

  • Le manque de fiabilité diagnostic des tests palpatoires positionnels;
  • La non-spécificité nociceptive de cette articulation ;
  • Le blocage articulaire de cette articulation n’existe pas ;
  • L’asymétrie de cette articulation n’est pas impliquée dans les douleur lombaires ni pelvienne.

Il semblerait prudent d’arrêter les propos alarmistes de bassin « décalé, bloqué ou asymétrique ».  Il n’existe aucune preuve que la « mauvaise posture » puisse provoquer ces douleurs.

A l’inverse, il y a beaucoup de preuves qui montrent que tenir de tels propos, laisse  croire aux patients que leur corps est fragile et augmente leur douleur :

Plusieurs études montrent non seulement que ces croyances négatives créent de la peur du mouvement, des attitudes de dépendance de traitements passifs, et surtout elles ont tendance à faire passer ces douleurs à la chronicité (Kendall et al 1998, Lee et al 2015, Werti et al 2014, Ramond-Roquin et al. 2015).

Pourtant les patients lombalgiques témoignent bien d’une sensation d’assymétrie de leur bassin.

C’est à cette perception modifiée ressentie par les patients qu’essaye de répondre D. Beales à travers un article qu’il a écrit cette année, et d’autres références que nous exposons ci-dessous.

Neuroplasticité et le « floutage cortical »

Le cerveau cartographie le corps humain (somatotopie ou homonculus). Depuis une quizaine d’années, cette cartographie s’évalue par des outils comme l’IRM fonctionnel ou la Stimulation Magnétique Transcrânienne.

Ces outils nous ont permis de mesurer la taille et l’activité des cartes corticales et on s’est rendu compte que celles ci étaient vivantes, modifiables et plastiques (Pascual Leone et al 2005).

C’est ainsi que l’on a mis en évidence  la neuroplasticité du cerveau. Elle  se définit par la capacité de changement morphologique ou fonctionnelle dans les propriétés neuronales (Calford 2002 ; Sanes 2000).

On a découvert aussi que la douleur modifiait ces cartes, non seulement par l’imagerie (Flor 1998) mais aussi cliniquement (altération de la perception et/ou du contrôle moteur).

Voici quelques résultats de travaux mettant en évidence ces phénomènes biologiques :

Moseley et al 2003 ont montré que les patients lombalgiques chroniques présentaient des pertes de sensations corporelles. Ils ont distribué un dessin qui montre la face postérieure du dos, mais uniquement avec la partie supérieure et inférieure de l’image dessinée. Les instructions de dessin étaient les suivantes :

  • En se  concentrant  sur leur dos uniquement mentalement, de compléter le dessin en suivant le contour de leur propre dos;
  • Puis de se concentrer sur où ils sentent que leur dos se situe ;
  • Dessiner les vertèbres qu’il peuvent ressentir.

Il était précisé de dessiner :

  • Sans toucher leur dos, le  dessin devrait se rapporter au ressenti du dos uniquement.
  • Ne pas dessiner une partie qu’il ne peuvent pas sentir.
  • Ne pas dessinez à quoi pourrait ressembler votre dos – dessiner uniquement ce que l’on ressent.

Voici le résultat  des dessins (figure 1):

  • On remarque que les vertèbres sont déplacées du coté de la douleur;
  • Que les patients n’arrivent pas à dessiner le coté douloureux;
  • Que la partie douloureuse a une perte de discrimination (mesurée à l’aide d’un pied à coulisse TDP  : distance discriminative entre 2 points )

Moseley GL

Figure 1 : Moseley GL. I can’t find it. Pain 2008;140: 239–243

Plus récemment Schabrun et al 2015 (Figure 2), ont montré que le flouttage des cartes corticales sur le cortex moteur (concernant les muscles paravertébraux) était corrélé avec l’intensité de la douleur lombaire. Sur la figue ci-dessous, à l’étage vertébral  L3 (étage où la mesure est le plus facile),  la représentation corticale du groupe contrôle sans douleur (Visual Analog Scale 0) a une zone précise d’activation. Alors que plus les groupes ont des intensités de douleur élevées (VAS 3 ou VAS 8), plus la zone d’activation devient plus étalée et floue.

Figure 2

Figure 2 : Schabrun et al. Smudging of the Motor Cortex Is Related to the Severity of Low Back Pain 2015 Spine.

Cette découverte est en corrélation avec les études sur le contrôle moteur des muscles paravertébraux lombaires, qui montrent chez les patients lombalgiques, une perte du contrôle moteur (Hodges et Moseley 2003).

Enfin, chez une population de lombalgiques, les patients présentant une perte de discrimination du cortex S1 présentent une perte du contrôle moteur au même endroit (Luomajoki et Moseley 2015).

Dans cette optique Wand et al 2014 ont dévellopé un questionnaire, le FreBAQ, qui semble être un moyen psychométrique pour l’évaluation de l’altération de l’auto-perception du dos chez les personnes souffrant de lombalgie chronique.

Ils ont démontré que le niveau d’altération de l’auto-perception est positivement corrélée avec l’intensité de la douleur et de l’invalidité (Wand et al 2016).

Ils ont aussi montré qu’il existe une corrélation entre le niveau d’altération de perception et : la détresse psychologique, la catastrophisation de la douleur, les comportements d’évitement-appréhension et le seuil de la douleur à la  pression des épineuses lombaires.

Beales et al 2016 ont utilisé ce questionnaire chez des femmes post-partum en comparant celles qui avaient des des douleurs lombo-pelviennes (initialement développées pendant ou peu après la grossesse) avec un groupe contrôle asymptomatique. Ils ont montré que les sujets ayant des niveaux plus élevés d’incapacité liée à la douleur lombo-pelvienne chronique avaient des niveaux plus élevés de perception altérée du corps évaluée avec le queFreBAQ. Ils ont aussi constaté une certaine corrélation entre la perception du corps altéré et la kinésiophobie.

Beales suggère qu’il faut plus de recherche pour approfondir les relations identifiées dans son étude car ils n’ont pas demandé si ces patientes « ressentaient une  déviation » de leur bassin.

Ceci étant, et malgré la nécessité de recherche supplémentaire D. Beales conclue à juste titre qu’il y a assez de preuves et d’indications pour que les cliniciens considèrent l’altération de perception comme un facteur contribuant à la douleur invalidante lombo-pelvienne chronique.

Dans cette optique l’utilisation de certains outils cliniques et thérapeutiques permettraient de fournir des informations utiles aux cliniciens sur la façon dont les patients perçoivent leur corps :  

  • le pied à coulisse (test la discrimination entre 2 points), le FreBAQ;
  • l’utilisation de feedback corporel comme le « scan corporel » , le miroir, la perception du corps en mouvement;
  • l’analyse du contrôle moteur.

Cette façon d’aborder la problématique de la douleur serait un outil de gestion probablement plus efficace que le modèle biomécanique de « replacement »  ou « déblocage », qui est faux et délétère.

 

*L’articulation Sacro-iliaque est prise comme support mais il en va de même pour les facettes articulaires lombaires qui ont été investiguées et qui ont donné des résultats comparables.

** Son article, que je conseille vraiment à tous ceux qui se déclarent  «ostéopathes biomécaniciens » se targuant d’être « scientifique », reprend d’ailleurs tous les mythes et croyances du modèle postural-structurel-biomécanique, en y répondant de manière critique, soutenue par beaucoup de recherche.

Références :

Continuer la lecture de L’auto-perception corporelle de vos patients peut vous aider à mieux prendre en charge leurs douleurs

Aux stagiaires de la formation HVLA sur le rachis Paris 2016

Bonjour à tous,

Merci encore pour le partage et les échanges lors de la formation sur le HVLA avec José Kunzler.
Suite à l’intervention sur la douleur et à l’utilité des manipulations dans le cadre d’un traitement ostéopathique je vais envoyer aux participants le support.
Pour ceux qui n’ont pas pu rester jusqu’à la fin et pour les autres aussi, je reste disponible si vous avez des questions. Je suis navré de ne pas avoir pu être plus explicite ni complet pour certains mais cette intervention était improvisée, et la gestion de la douleur basée sur les neurosciences fait l’objet d’interventions plus longues avec des épisodes d’intervision et de partages d’expériences cliniques qui permettent de donner du sens à nos cas cliniques.

Pour faire un résumé de ce que j’ai essayé de vous transmettre :

    • La douleur est une expérience émergente complexe qui se construit en fonction de nombreux signaux sensoriels (pas uniquement nociceptifs) ne provenant pas uniquement des tissus (contexte, mémoire, raisonnement, croyance, émotion).
    • Tout le système neuro-immuno-endocrine participe à votre survie et déclenche l’alarme (la douleur) quand il a épuisé tous les autres systèmes de compensations. A moins d’être dans une situation traumatique, inflammatoire ou organique, le modèle biomédical de la douleur n’est pas le plus efficace pour régler le problème.
    • Considérer que la douleur vient d’une vertèbre bloquée, c’est rester bloquer dans le modèle biomédical de gestion de la douleur.

L’outil manipulatif peut s’avérer très utile pour gérer la souffrance des gens.

Les manipulations structurelles si elles sont pratiquées dans de bonnes conditions, peuvent modifier certains signaux sensoriels à court terme.

Les bonnes conditions de manipulations sont les suivantes  :

  • A visée physiologique (et non biomécanique) : Elles entraînent des effets physiologiques bénéfiques périphériques et centraux (voir l’article de Bialosky) pour aider le patient à se libérer de sa souffrance.
        • Elles sont plus appropriées pour les douleurs nociceptives aigües
        • Un peu moins appropriées pour les douleurs centrales chroniques.
        • A utiliser avec une extrême prudence dans les cas de douleur neuropathique périphérique (dont nous avons pas eu le temps de parler mais qui font l’objet de compétences particulières que vous pourrez acquérir chez Philip Moulaert).

Ne pas considérer la manipulation en soit comme le traitement. L’intégrer dans un cadre de traitement cohérent multi-dimensionnel appuyé sur des éléments cliniques.

En pratique :

  1. Préférer les manipulations HVLA en focusing.
  • Elles sont confortables, douces.
  • Soyez attentif dans la montée des leviers à ne pas provoquer une réponse neuro-musculaire de protection = n’active pas le danger, ni la menace pour le système nerveux central dont le système d’alarme est déjà sensibilisé.
  • Elles sont cohérentes avec la biomécanique du vivant en comparaison avec les techniques en locking qui sont basées sur des dogmes poussiéreux (voir l’article sur L’analyse critique des lois de Fryette)

2. Prendre en compte l’effet décorum de l’intervention complexe 

  • Il favorise les processus d’homéostasie et de sanogénèse;
  • Il participe à changer des entrées qui permettent au patient de retrouver de la mobilité et de l’autonomie;
  • Le  geste doit être beau et effectué  avec attention et intention

En vous souhaitant un bon retour dans vos foyers et dans vos cabinets en espérant que soyez reparti avec un bout de ce que vous étiez venus chercher.

Amitiés

Laurent Fabre ostéopathe