\u00ab Il n\u2019y a aucun doute sur le fait qu\u2019il se passe des choses lors d\u2019une manipulation et que l\u2019on se sente mieux apr\u00e8s.<\/p>
C\u2019est bien de th\u00e9oriser sur l’effet physiologique des manipulations<\/p>
Mais quand nous avons une quantit\u00e9 \u00e9norme de preuves qui r\u00e9futent le m\u00e9canisme ou la justification des manipulations, il serait peut-\u00eatre judicieux d\u2019arr\u00eater de v\u00e9hiculer ces th\u00e9ories.<\/p>
Cela ne veut pas dire qu\u2019il faut arr\u00eater de manipuler, cela veut juste dire qu\u2019il faut explorer d\u2019autres pistes expliquant les m\u00e9canismes de ces effets. \u00bb<\/p>
Dr. Gregory Lehman<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
Cet article de blog est un r\u00e9sum\u00e9 comment\u00e9 de ces 3 articles dont je vous recommande tr\u00e8s chaudement la lecture :<\/p>\n\n\n\n
- Fryer (2017) Integrating osteopathic approaches based on biopsychosocial therapeutic mechanisms. Part 1: The mechanisms. IJOM<\/li>
- Fryer (2017) Integrating osteopathic approaches based on biopsychosocial therapeutic mechanisms. Part 2: Clinical Approach. IJOM<\/li>
- Pelletier (2018) Nociception, pain, neuroplasticity and the practice of Osteopathic Manipulative Medicine. IJOM<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Le billet de blog s\u2019organisera de la fa\u00e7on suivante :<\/p>\n\n\n\n
- Les probl\u00e8mes du mod\u00e8le de causalit\u00e9 lin\u00e9aire structurel biom\u00e9canique dans la prise en charge de la douleur ;<\/li>
- Les m\u00e9canismes bio-psycho-sociaux de la douleur ;<\/li>
- Les potentiels m\u00e9canismes th\u00e9rapeutiques de la Th\u00e9rapie Manuelle Ost\u00e9opathique ;<\/li>
- Proposition d\u2019une approche clinique qui permettrait d\u2019int\u00e9grer la manipulation dans un mod\u00e8le BPS.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
La th\u00e9rapie manuelle en g\u00e9n\u00e9ral, a construit par tradition, sa compr\u00e9hension des troubles musculosqueletiques, sur un paradigme \u00ab pathologico-biom\u00e9canico-structurel \u00bb de causalit\u00e9 lin\u00e9aire entre : Structure d\u00e9faillante<\/strong>–> Douleur.<\/strong><\/p>\n\n\n\n
L\u2019ost\u00e9opathie plus particuli\u00e8rement poss\u00e8de cet h\u00e9ritage biom\u00e9dical en ayant d\u00e9velopp\u00e9 le traitement manipulatif ost\u00e9opathique sur un mod\u00e8le biom\u00e9canique. En 1891, quand A.T Still nommait officiellement l\u2019ost\u00e9opathie cette \u00ab nouvelle science de la sant\u00e9 \u00bb il d\u00e9clarait ce m\u00eame jour que \u201cPlusieurs maladies incurables par la m\u00e9decine, sont caus\u00e9es par une dyslocation compl\u00e8te ou partielle des os du cou, du thorax, de la colonne ou des membres\u2026et ne seront s\u00e9rieusement soign\u00e9s qu\u2019une fois les os faisant d\u00e9fauts seraient ajust\u00e9s \u00bb.(1)<\/p>\n\n\n\n
Et bien que l\u2019ost\u00e9opathie ait \u00e9t\u00e9 nourrie d\u00e8s le d\u00e9but d\u2019une vision spinoziste de l\u2019\u00eatre humain (le corps est une unit\u00e9 physiologique corps-\u00e2me-esprit), les ost\u00e9opathes sont rest\u00e9s \u00ab bloqu\u00e9s \u00bb dans ce paradigme de causalit\u00e9 lin\u00e9raire : \u00ab Pour soigner le patient de sa pathologie, il faut trouver la cause (trouver et corriger la l\u00e9sion primaire\/dysfonction somatique) \u00bb<\/p>\n\n\n\n
![\"LESION](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/lesion-primaire.png\")
<\/figure>\n\n\n\nEt les textes ost\u00e9opathiques d\u00e9crivent tr\u00e8s bien les techniques manipulatives en terme biom\u00e9canique perturb\u00e9 ou de perte de mouvement aussi bien pour le squelette axial ou appendiculaire (2-4) mais aussi pour les articulations du cr\u00e2ne (5-6).<\/p>\n\n\n\n
Et nous savons tr\u00e8s bien expliquer la douleur d\u2019une personne avec des termes pathologiques et biom\u00e9caniques, mais beaucoup moins avec des explications neurophysiologiques ou bien psychosociales.<\/p>\n\n\n\n
- Les probl\u00e8mes du mod\u00e8le biom\u00e9dical de causalit\u00e9 lin\u00e9aire structurel biom\u00e9canique dans la prise en charge de la douleur.<\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n
On sait maintenant depuis plus de 15 ans que les traitements qui s\u2019appuient sur un mod\u00e8le biom\u00e9dical (trouver la cause pour traiter le probl\u00e8me) \u00e9chouent tous, que ce soit pour d\u00e9crire, pr\u00e9dire ou traiter les troubles musculosqueletiques chroniques (7)<\/p>\n\n\n\n
En 2011, dans son article \u00ab La chute du mod\u00e8le Posturo-Structuro-Biom\u00e9canique (PSB) \u00bb E.Lederman <\/a>(8) d\u00e9montrait apr\u00e8s avoir fait une revue des diff\u00e9rentes publications sur le sujet que :<\/p>\n\n\n\n
- Les asym\u00e9tries et autres \u00ab imperfections \u00bb m\u00e9caniques ou de contr\u00f4le moteur \u00e9taient la normalit\u00e9 et non la pathologie ;<\/li>
- Que l\u2019anatomopathologie ne d\u00e9terminait pas la symptomatologie ;<\/li>
- Qu\u2019il n\u2019y avait pas de relation entre des facteurs PSB pr\u00e9existant et la lombalgie ;<\/li>
- Que la correction de ces facteurs PSB n\u2019am\u00e9liorait pas la prise en charge de la lombalgie ;<\/li>
- Que ces conclusions pouvaient se g\u00e9n\u00e9raliser \u00e0 tous les troubles musculosqueletiques.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Et depuis les 10 derni\u00e8res ann\u00e9es toutes les publications dans la recherche ont confirm\u00e9 les conclusions avant-gardistes de Lederman : les \u00ab anomalies \u00bb structurelles, les \u00ab dysfonctions \u00bb m\u00e9caniques n\u2019expliquent pas la douleur (pour la tonne de r\u00e9f\u00e9rences voir le post La douleur n\u2019est pas synonyme de l\u00e9sion tissulair<\/a>e), d\u2019un point de vue \u00e9pid\u00e9miologique elles ne sont ni associ\u00e9es \u00e0 la douleur, ni \u00e0 la sant\u00e9, ni ne pr\u00e9disent l\u2019apparition de la douleur (9), et la \u00ab correction \u00bb de ces \u00ab dysfonctions \u00bb n\u2019apporte pas plus d\u2019am\u00e9lioration qu\u2019un placebo (10).<\/p>\n\n\n\n
G. Fryer <\/a>dans un r\u00e9cent article intitul\u00e9 \u00ab La dysfonction somatique : une \u00e9nigme ost\u00e9opathique \u00bb conclue que : \u00ab M\u00eame si le concept de dysfonction somatique peut avoir une utilit\u00e9 en tant que mod\u00e8le pour interpr\u00e9ter les signes diagnostiques palpatoires et aider le raisonnement clinique pour un traitement manipulatif (\u2026) s<\/em>on utilisation comme outil diagnostique dans le milieu de la pratique devrait \u00eatre abandonn\u00e9e. \u00bb (11)<\/p>\n\n\n\n
En d\u00e9finitive, lorsque le traitement ne cherche qu\u2019\u00e0 normaliser les facteurs tissulaires dans la prise en charge de la douleur, il ne se limite qu\u2019\u00e0 une seule composante biologique de la douleur. Or ces facteurs biologiques interagissent avec une multitude de facteurs psycho-sociaux.<\/p>\n\n\n\n
C\u2019est pour cela que le mod\u00e8le biopsychosocial (BPS) int\u00e8gre donc au sein du mod\u00e8le biom\u00e9dical (BM), les facteurs psychologiques et les interactions sociales.<\/p>\n\n\n\n
Pour l\u2019instant bien que le mod\u00e8le BPS offre des r\u00e9sultats mod\u00e9r\u00e9s dans le traitement de la douleur chronique (12-13), c\u2019est ce mod\u00e8le qui nous donne les meilleurs facteurs pr\u00e9dictifs (14) de passage \u00e0 la chronicit\u00e9 et les meilleurs facteurs pronostics de l\u2019\u00e9volution de la douleur (15) .<\/p>\n\n\n\n
Et en d\u00e9pit de toutes ces d\u00e9couvertes BPS, les patients comme les praticiens de sant\u00e9 continuent de concevoir la douleur sous un aspect BM (7).<\/p>\n\n\n\n
- Les m\u00e9canismes bio-psycho-sociaux de la douleur<\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n
2.1 Le codage pr\u00e9dictif et le mod\u00e8le de l\u2019organisme mature (16-17-18)<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Dans n\u2019importe quel contexte de blessure, avant m\u00eame que nos nocicepteurs soient stimul\u00e9s, afin d\u2019\u00e9conomiser du temps, le syst\u00e8me nerveux \u00e9tabli des scenarii possibles.<\/p>\n\n\n\n
Pour cela il fait une pr\u00e9diction \u00e0 priori sur ce qui pourrait se passer \u00e0 post\u00e9riori dans nos tissus en prenant en compte le contexte environnemental (psychosocial).<\/p>\n\n\n\n
![\"Prediction](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/prediction-mom1-1.png\")
<\/figure>\n\n\n\nEnsuite le stimulus est compar\u00e9 \u00e0 diff\u00e9rents endroits du syst\u00e8me nerveux (p\u00e9riph\u00e9rique et central) avec la pr\u00e9diction.<\/p>\n\n\n\n
![\"Prediction](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/prediction-mom-2-1.png\")
<\/figure>\n\n\n\nApr\u00e8s comparaison et analyse de l\u2019erreur de pr\u00e9diction entre le scenario pr\u00e9dit et les entr\u00e9es sensorielles , la douleur \u00e9mergera comme r\u00e9ponse la plus coh\u00e9rente pour nous inviter \u00e0 modifier notre comportement et notre contexte physiologique.<\/p>\n\n\n\n
![\"Prediction](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/prediction-mom-3-1.png\")
<\/figure>\n\n\n\nC\u2019est pour cela que si vous vous fracturez la cheville en jouant au foot sur une plage en \u00e9t\u00e9, vous ferez non seulement l\u2019exp\u00e9rience d\u2019une douleur diff\u00e9rente que si vous \u00eates seul dans les montagnes rocheuses en train d\u2019essayer d\u2019\u00e9chapper \u00e0 un grizzli, mais surtout votre comportement ne sera pas tout \u00e0 fait le m\u00eame.<\/p>\n\n\n\n
Maintenant si la douleur nociceptive aig\u00fce (par activation des nocicepteurs) et la douleur persistante nociplastique, partagent des m\u00e9canismes communs, ils ne sont pas mis en jeu de la m\u00eame fa\u00e7on, et il existe des changements neurophysiologiques notables.<\/p>\n\n\n\n
2.2 M\u00e9canismes de douleur nociceptive : <\/strong><\/p>\n\n\n\n
Dans la douleur nociceptive aig\u00fce \u00e0 la suite d\u2019une blessure (ou inflammation), l\u2019activation des nocicepteurs va participer \u00e0 l\u2019inflammation neurog\u00e9nique dans les tissus (sensibilisation p\u00e9riph\u00e9rique). Celle-ci permet de prot\u00e9ger la zone bless\u00e9e le temps de la r\u00e9paration tissulaire. Pendant cette p\u00e9riode la corne dorsale de la moelle cr\u00e9e un ph\u00e9nom\u00e8ne de renforcement synaptique pour amplifier la zone de protection autour de la blessure (sensibilisation centrale). L\u2019exp\u00e9rience multidimensionnelle de la douleur active des aires corticales : les aires sensori-discriminatives qui g\u00e8rent la localisation, le type et l\u2019intensit\u00e9 et les aires cognitivo-affectivo-motivationelles qui g\u00e8rent l\u2019exp\u00e9rience \u00e9motionnelle et d\u00e9sagr\u00e9able ainsi que le comportement par rapport \u00e0 la douleur (figure ci-dessous).<\/p>\n\n\n\n
![\"Pelletier](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/pelletier-nociception.png\")
<\/figure>\n\n\n\nTraduit et modifi\u00e9 de R. Pelletier et al. 2018 \/ International Journal of Osteopathic Medicine<\/p>\n\n\n\n
En fonction de l\u2019analyse pr\u00e9dite de la situation, le cerveau fait \u00e9merger une r\u00e9ponse coh\u00e9rente qui invite l\u2019\u00eatre humain \u00e0 modifier sa physiologie et son contexte par rapport \u00e0 cette blessure. C\u2019est l\u2019exp\u00e9rience de la douleur qui peut \u00eatre modul\u00e9e par diff\u00e9rents contextes biologiques (fatigue, sommeil immunit\u00e9\u2026) et psychosociaux (environnements, stress, peur, d\u00e9pression, col\u00e8re\u2026)<\/p>\n\n\n\n
Une fois la blessure gu\u00e9rie, les ph\u00e9nom\u00e8nes de sensibilisation centrale et p\u00e9riph\u00e9rique disparaissent et la vie reprend son cours.<\/p>\n\n\n\n
De temps en temps, certains ph\u00e9nom\u00e8nes biologiques restent en place (facilitation descendante, sensibilisation centrale, r\u00e9organisation corticale) pour plusieurs raisons : g\u00e9n\u00e9tiques, contextuels, psychologique, sociales\u2026Et c\u2019est l\u00e0 que la douleur persistante s\u2019installe.<\/p>\n\n\n\n
M\u00e9canismes de douleur nociplastique : <\/strong><\/p>\n\n\n\n
![\"Changements](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/changements-chroniques.png\")
<\/figure>\n\n\n\nTraduit et modifi\u00e9 de R. Pelletier et al. 2018 \/ International Journal of Osteopathic Medicine<\/p>\n\n\n\n
Dans la douleur nociplastique on voit que le syst\u00e8me nerveux modifie son organisation (figure ci-dessus) :<\/p>\n\n\n\n
Au niveau de la moelle le renforcement synaptique s\u2019amplifie et des changements structurels s\u2019op\u00e8rent au niveau de la corne dorsale de la moelle, diminuant les seuils d\u2019excitabilit\u00e9 des neurones.<\/p>\n\n\n\n
Au niveau du tronc c\u00e9r\u00e9bral, le mode d\u2019inhibition descendante glisse vers un mode de facilitation descendante de la nociception<\/p>\n\n\n\n
Au niveau cortical les aires sensori-discriminatives qui sont normalement plus actives dans la douleur nociceptive aig\u00fce, deviennent moins actives et se flouttent (amn\u00e9sie sensori-motrice) et le cerveau active plus les aires cognitivo-affectivo-motivationelles impliqu\u00e9s dans la douleur. Le syst\u00e8me nerveux autonome (SNA) est impliqu\u00e9 dans le developpement et le maintient des douleurs persistantes. Dans les douleurs persistantes lombaires ou cervicales (37-38) il existe un d\u00e9s\u00e9quilibre du SNA: les patients se pr\u00e9sentent avec une augmentation de l’activit\u00e9 sympathique et une diminution de l’activit\u00e9 parasympathique.<\/p>\n\n\n\n
Les signes de douleur nociceptive et de douleur nociplastique ne sont pas les m\u00eames car le syst\u00e8me nerveux n\u2019est pas sensibilis\u00e9 de la m\u00eame fa\u00e7on (19), dans la douleur nociplastique, il y aura de l\u2019hyperalg\u00e9sie et allodynie secondaire, c\u2019est \u00e0 dire une r\u00e9ponse douloureuse \u00e0 la stimulation non nociceptive. Et ces changements du syst\u00e8me nerveux devenant persistants, peuvent poser des probl\u00e8mes majeurs aux patients et aux ost\u00e9opathes, surtout si les deux sont convaincus que la source des sympt\u00f4mes est due \u00e0 une l\u00e9sion tissulaire qui n\u00e9cessite un traitement biom\u00e9canique.<\/p>\n\n\n\n
- Les potentiels m\u00e9canismes th\u00e9rapeutiques de la TMO<\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n
Les traitements manuels ost\u00e9opathique peuvent influencer une multitude de facteurs biologiques et psychosociaux pour aider les patients souffrant de douleur nociceptive ou nociplastique. Eyal Lederman (20) d\u00e9crit les effets du traitement ost\u00e9opathique comme se produisant sur trois niveaux : tissulaire, neurologique et psychologique.<\/p>\n\n\n\n
Au niveau tissulaire, les donn\u00e9es montrent les effets suivants de la th\u00e9rapie manuelle :<\/p>\n\n\n\n
D\u2019un point de vue tissulaire : <\/strong><\/p>\n\n\n\n
- Augmentation de l\u2019amplitude globale et inter-segmentaire \u00e0 court terme (probablement due \u00e0 une r\u00e9ponse neurophysiologique) ;<\/strong><\/li>
- Changement transitoire de la pression intra-articulaire (ph\u00e9nom\u00e8ne de cavitation\/tribonucl\u00e9ation)<\/strong><\/li>
- Pas de correction de la posture ;<\/li>
- Pas de changement des propri\u00e9t\u00e9s de visco\u00e9lasticit\u00e9 tissulaire (muscles, fasciae, ligaments) ;<\/li>
- Pas de modification biom\u00e9canique positionnelle articulaire.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
G.Fryer fait justement remarquer dans sa revue (21) des effets physiologiques que l\u2019on a beaucoup trop mis l\u2019emphase sur des effets biom\u00e9caniques tissulaires de la th\u00e9rapie manuelle alors que les donn\u00e9es exp\u00e9rimentales semblent contredire ces hypoth\u00e8ses.<\/p>\n\n\n\n
D’autant plus que la litt\u00e9rature montre pour l’instant que ces \u00e9l\u00e9ments tissulaires anatomique-biom\u00e9caniques ne sont peu ou pas impliqu\u00e9s dans la douleur.<\/p>\n\n\n\n
D\u2019un point de vue biologique : aide \u00e0 la r\u00e9paration tissulaire<\/strong><\/p>\n\n\n\n
- Diminution des cytokines pro-inflammatoires ;<\/li>
- Aide \u00e0 la r\u00e9organisation des fibroblastes par m\u00e9canotransduction ;<\/li>
- Am\u00e9lioration du drainage lymphatique et de la r\u00e9ponse immunitaire.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Les donn\u00e9es exp\u00e9rimentales ne sont pas encore assez solides pour affirmer ces effets mais certaines \u00e9tudes en cours sont prometteuses.<\/p>\n\n\n\n
Effets neurophysiologiques \u00e0 court terme (21-22) :<\/strong><\/p>\n\n\n\n
- Modulation de la douleur ;<\/li>
- Diminution de la sensibilit\u00e9 \u00e0 la pression ;<\/li>
- Diminution de la perception de raideur et de tension ;<\/li>
- Diminution de la m\u00e9canosensibilit\u00e9 neurale ;<\/li>
- Modification du syst\u00e8me nerveux autonomes non sp\u00e9cifique de l\u2019endroit manipul\u00e9 : les manipulations et mobilisation rachidiennes auraient un effet sympatico excitateur, le TMO, les manipulations douces et cranienne\u2026un effet parasympathique ;<\/li><\/ul>\n\n\n\n
En sachant qu\u2019en condition exp\u00e9rimentale les manipulations sont aussi efficaces sur la douleur sans avoir besoin :<\/p>\n\n\n\n
- D\u2019\u00eatre sp\u00e9cifique de l\u2019endroit manipul\u00e9 ;<\/li>
- De choisir la technique ;<\/li>
- De respecter la biom\u00e9canique de la zone ;<\/li>
- De faire un effet de cavitation ;<\/li>
- D\u2019\u00eatre effectu\u00e9 par un praticien expert certifi\u00e9 avec des ann\u00e9es d\u2019exp\u00e9riences. (Rassurez-vous \u00e9tudiants n\u00e9ophytes, vos mains font autant de bien que celles de vos profs !!!)<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Les auteurs des diff\u00e9rentes revues (21-22-23-24-25-26), concernant les effets sur la sensibilit\u00e9 et la douleur, concluent tous que les m\u00e9canismes mis en jeu, s\u2019expliqueraient par des effets non sp\u00e9cifiques impliquant les aires cognitivo-affectivo-motivationnelles et le tronc c\u00e9r\u00e9bral (Analg\u00e9sie placebo, inhibition descendante, diminution de la sommation temporelle\u2026).<\/p>\n\n\n\n
D\u2019un point de vue neurophysiologique sur la neuroplasticit\u00e9<\/strong><\/p>\n\n\n\n
On sait que chez les patients lombalgiques et cevicalgiques chroniques, sont associ\u00e9s des pertes de contr\u00f4le moteur, des troubles de la proprioception ainsi qu\u2019une perte de discrimination. Cette amn\u00e9sie sensori-motrice est visible au niveau du syst\u00e8me central et se traduit par un \u00ab flouttage des cartes corticales <\/a>\u00bb \u00e0 l\u2019IRM fonctionnel (voir le post sur l\u2019autoperception<\/a>)<\/p>\n\n\n\n
Cliniquement les manipulations am\u00e9liorent l\u2019int\u00e9gration sensorimotrice<\/p>\n\n\n\n
- Am\u00e9lioration de la proprioception<\/li>
- Am\u00e9lioration du contr\u00f4le moteur<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Des \u00e9tudes exp\u00e9rimentales (28-29-30-31-32) semblent confirmer \u00e9lectrophysiologiquement ces r\u00e9sultats cliniques : diminution de l\u2019excitabilit\u00e9 du cortex moteur, diminution du r\u00e9flexe H, diminution des potentiels moteurs \u00e9voqu\u00e9s, diminution des potentiels somesth\u00e9siques \u00e9voqu\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n
D\u2019un point de vue psychosocial (21-22) : <\/strong><\/p>\n\n\n\n
Il s\u2019agit des effets non sp\u00e9cifiques attribu\u00e9s au contexte positif de la prise en charge qui agissent au niveau du cortex pr\u00e9frontal et les aires limbiques du patient (27).<\/p>\n\n\n\n
C hez les patients pr\u00e9sentant des douleurs persistantes, une revue syst\u00e9matique (39) a montr\u00e9 que les manipulations ost\u00e9opathiques ont une influence sur certains facteurs psychosociaux comme l’anxi\u00e9t\u00e9, la peur-\u00e9vitement, la qualit\u00e9 de vie…<\/p>\n\n\n\n
Ces effets non sp\u00e9cifiques sont influenc\u00e9s par le contexte de la consultation, les exp\u00e9riences pass\u00e9es, les attentes, les valeurs, les croyances, la cr\u00e9dibilit\u00e9 du traitement et surtout l\u2019interaction patient-praticien (voir le billet de blog sur comment am\u00e9liorer l\u2019efficacit\u00e9 de vos techniques manuelles en \u00e9tant conscient de l\u2019effet placebo<\/a>).<\/p>\n\n\n\n
Le contexte d’application du TMO a un impact sur les r\u00e9sultats du traitement similaire \u00e0 celui d’autres formes de th\u00e9rapies compl\u00e9mentaires et alternatives et peut \u00eatre fragment\u00e9 en diff\u00e9rents aspects du traitement :<\/p>\n\n\n\n
- La r\u00e9ponse du patient \u00e0 l’observation et \u00e0 l’\u00e9valuation du praticien ;<\/li>
- L’administration d’un rituel th\u00e9rapeutique associ\u00e9 au traitement ;<\/li>
- L\u2019alliance th\u00e9rapeutique patient-praticien.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Fryer 2017 et Pelletier 2018, proposent (figure ci-dessous) pour augmenter l\u2019efficacit\u00e9 du TMO et agir sur les aires corticales Cognitivo-Affectivo-Motivationelles de :<\/p>\n\n\n\n
- Rassurer et \u00e9duquer le patient ;<\/li>
- Reconceptualiser les croyances et les comportements maladaptatifs ;<\/li>
- Diminuer la peur et l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 (cibler la kin\u00e9siphopie et le catastrophisme) ;<\/li>
- Redonner confiance au mouvement (certaines \u00e9tudes montrent que les patients lombalgique ont moins peur de bouger apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 manipul\u00e9);<\/li>
- Encourager le patient \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et l\u2019autonomiser.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
![\"Pelletier](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/pelletier-tmo-neurophsyio.png\")
<\/figure>\n\n\n\nTraduit et modifi\u00e9 de R. Pelletier et al.2018 \/ International Journal of Osteopathic Medicine <\/p>\n\n\n\n
En r\u00e9sum\u00e9 la Th\u00e9rapie Manuelle Ost\u00e9opathique (figure ci-dessous) par l\u2019interm\u00e9diaire d\u2019une stimulation m\u00e9canique provoque des r\u00e9ponses majoritairement non sp\u00e9cifiques du syst\u00e8me nerveux qui :<\/p>\n\n\n\n
- Redonne des options de mouvements (amplitude, neuroplasticit\u00e9)<\/li>
- D\u00e9sensibilise le syst\u00e8me nerveux : syst\u00e8me nerveux autonome, syst\u00e8me nerveux p\u00e9riph\u00e9rique et syst\u00e8me nerveux central<\/li>
- Redonne confiance au mouvement<\/li>
- Ne CORRIGE RIEN !!!<\/li><\/ul>\n\n\n\n
![\"D\u00e9sensibilisation.png\"](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/dc3a9sensibilisation.png\")
<\/figure>\n\n\n\nComment int\u00e9grer donc cet outil manipulatif dans un contexte BPS ?<\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n
- Approche clinique permettant d\u2019int\u00e9grer la manipulation dans un mod\u00e8le BPS <\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n
Dans une conf\u00e9rence dispens\u00e9e sur le mod\u00e8le BPS (voir figure ci-dessous), Jerry Draper-Rodi<\/a>prend l\u2019exemple d\u2019un patient pr\u00e9sentant une lombalgie traumatique \u00e0 la suite d\u2019une entorse rachidienne survenue dans un contexte aig\u00fce. Durant cette phase la blessure tissulaire et l\u2019inflammation expliquent la douleur (premi\u00e8re fl\u00e8che en pointill\u00e9).<\/p>\n\n\n\n
Si cette douleur persiste, entretenue par une sensibilisation centrale maintenue dans le temps, elle pourra fluctuer et pourra rev\u00eatir plus tard les m\u00eames caract\u00e9ristiques que lors de sa premi\u00e8re apparition (deuxi\u00e8me fl\u00e8che en pointill\u00e9), sauf que la blessure sera gu\u00e9rie.<\/p>\n\n\n\n
![\"Jerry](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/jerry-aigue-chronique.png\")
<\/figure>\n\n\n\nDans le premier \u00e9pisode, les facteurs tissulaires sont impliqu\u00e9s dans la symptomatologie, alors que dans le second \u00e9pisode ce sont plus les m\u00e9canismes neurologiques qui sont en cause et non plus les facteurs tissulaires.<\/p>\n\n\n\n
Pour ces deux \u00e9pisodes de lombalgies qui se ressemblent, alors que les m\u00e9canismes biologiques impliqu\u00e9s diff\u00e8rent selon les diff\u00e9rents types de douleur, comment peut-on justifier d\u2019utiliser les m\u00eames outils manipulatifs pour traiter le patient selon le m\u00eame mod\u00e8le ?<\/p>\n\n\n\n
Pour cela Gary Fryer propose une approche clinique int\u00e9ressante qui tient compte des m\u00e9canismes impliqu\u00e9s dans la douleur. Il rappelle tout d\u2019abord les diff\u00e9rents m\u00e9canismes sur lesquels on peut agir en th\u00e9rapie manuelle ost\u00e9opathique (figue ci-dessous) :<\/p>\n\n\n\n
![\"Fryer](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/fryer-tmo-bps.png\")
<\/figure>\n\n\n\nDans une approche BPS, il est int\u00e9ressant de reconna\u00eetre les diff\u00e9rents facteurs de sensibilisation afin de comprendre quels facteurs l\u2019intervention th\u00e9rapeutique va cibler.<\/p>\n\n\n\n
On peut reprendre les diff\u00e9rents facteurs biologiques impliqu\u00e9s dans la douleur que l\u2019on peut repr\u00e9senter en : facteurs tissulaires, facteurs neurologiques et facteurs psychosociaux.<\/p>\n\n\n\n
Quand les facteurs tissulaires sont sensibilis\u00e9s (blessure, inflammation, remodelage\u2026) ceux-ci envoient des informations au syst\u00e8me nerveux (on parle d\u2019influences \u00ab bottum-up \u00bb ou ascendantes (de bas en haut) et influencent ainsi les facteurs neurologiques (sensibilisation centrale, activation sympathique, facilitation\u2026).<\/p>\n\n\n\n
Ces facteurs neurologiques sont aussi sous influences des facteurs psycho-sociaux (cortex pr\u00e9frontal : peur, croyances, contexte..), que l\u2019on appelle \u00ab top-down \u00bb (ou descendantes).<\/p>\n\n\n\n
Les facteurs tissulaires influencent aussi les facteurs psychosociaux (de Bas en Haut), et les facteurs psychosociaux influencent les facteurs tissulaires (de Haut en Bas), tout transitant par le syst\u00e8me nerveux.<\/p>\n\n\n\n
Les donn\u00e9es de la litt\u00e9rature nous montrent que dans toute exp\u00e9rience de douleur les influences de Haut en Bas ont souvent plus d\u2019importance que les influences de Bas en Haut.<\/p>\n\n\n\n
Et l\u2019ost\u00e9opathe pourrait avoir \u00e0 l\u2019esprit l\u2019intervention th\u00e9rapeutique en ciblant les diff\u00e9rents facteurs :<\/p>\n\n\n\n
- Sur les facteurs tissulaires : le effets plausibles d\u2019aide \u00e0 la r\u00e9paration tissulaire, au drainage lymphatique et \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019amplitude articulaire ;<\/li>
- Sur les facteurs neurologiques les effets de d\u00e9sensibilisation du syst\u00e8me nerveux, la modulation de douleur et l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019int\u00e9gration sensori-motrice ;<\/li>
- Sur les facteurs psychosociaux : il s\u2019agit la de comp\u00e9tence qui ne rel\u00e8vent plus uniquement de la th\u00e9rapie manuelle, mais de comp\u00e9tences communicationnelles concernant la gestion globale d\u2019un patient qui souffre : le rassurer, le guider vers une compr\u00e9hension de son probl\u00e8me pour lui permettre de se sentir plus fort et plus confiant afin qu\u2019il retrouve de l\u2019autonomie et du mouvement.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
En fonction de la situation clinique, l’intervention th\u00e9rapeutique s’adaptera aux diff\u00e9rents m\u00e9canismes mis en jeu.<\/p>\n\n\n\n
Prise en charge de la douleur nociceptive aig\u00fce <\/strong>:<\/p>\n\n\n\n
Les caract\u00e9ristiques cliniques \u00e0 forte valeur diagnostique de la douleur nociceptive sont les suivantes (33-34-35) :<\/p>\n\n\n\n
- La douleur est localis\u00e9e (+\/- Douleur r\u00e9f\u00e9r\u00e9e<\/strong>plus proximale que distale) ;<\/li>
- Elle peut \u00eatre li\u00e9 \u00e0 une l\u00e9sion tissulaire (blessure, inflammation);<\/li>
- Il y a une relation coh\u00e9rente +\/- proportionn\u00e9e<\/strong>(calmant\/aggravant) \u00e0 la mise en charge\/d\u00e9charge des tissus ;<\/li>
- Il y a une relation coh\u00e9rente entre la stimulation d\u2019une structure anatomique<\/strong>et la reproduction de la douleur ;<\/li>
- Il peut y avoir des signes de sensibilisation p\u00e9riph\u00e9rique<\/strong> : Hyperalg\u00e9sie\/allodynie PRIMAIRE m\u00e9canique\/thermique ;<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Dans la situation d\u2019un patient ayant une pr\u00e9sentation clinique de douleur nociceptive aig\u00fce (r\u00e9sum\u00e9 ci dessous), la th\u00e9rapie manuelle viserait \u00e0 aider la r\u00e9paration tissulaire (en cas de suspicion de blessure) et \u00e0 d\u00e9sensibiliser les processus nociceptifs le temps de la gu\u00e9rison.<\/p>\n\n\n\n
Dans le cas d\u2019une atteinte tissulaire (inflammation, blessure\u2026) la mise en charge et le gain d\u2019amplitude se feront de fa\u00e7on progressive (technique articulaire, \u00e9tirement, mouvements actifs\u2026) pour s\u2019adapter au niveau de r\u00e9paration et de remodelage.<\/p>\n\n\n\n
Les techniques manuelles passives pourront redonner confiance au mouvement et moduler la douleur.<\/p>\n\n\n\n
Combin\u00e9es avec du rassurement, de l\u2019\u00e9ducation \u00e0 la douleur, et de l\u2019encouragement, elles pourront aider le patient \u00e0 retrouver une activit\u00e9 physique avec des mouvements relach\u00e9s et fluides.<\/p>\n\n\n\n
![\"Fryer](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/fryer-nociceptif.png\")
<\/figure>\n\n\n\nPrise en charge de la douleur nociplastique chronique<\/strong> :<\/p>\n\n\n\n
Voici les signes \u00e0 forte valeur diagnostique, c\u2019est un mixte du cluster de Smart (4 crit\u00e8res) avec les crit\u00e8res de Nijs (3 crit\u00e8res) qui se recoupent (33-34):<\/p>\n\n\n\n
- Exp\u00e9rience de douleur disproportionn\u00e9e <\/strong>\u00e0 la nature dutraumatisme<\/strong>, non-m\u00e9canique, impr\u00e9visible<\/li>
- La douleur est diffuse (\u00e0 une r\u00e9gion, un membre, un c\u00f4t\u00e9 ) <\/strong>et\/ou en miroir et\/ou se d\u00e9place et\/ou se g\u00e9n\u00e9ralise<\/li>
- On retrouve des facteurs psychosociaux<\/strong>inadapt\u00e9s (les croyances qui font flipper, catastrophiser, qui font croire que l\u2019on est fragile, les \u00e9motions n\u00e9gatives (d\u00e9pression, col\u00e8re, peur), la faible autoefficacit\u00e9)<\/li>
- On retrouve des signes Allodynie \/hyperalg\u00e9sie secondaire <\/strong>en dehors de la zone segmentaire de la nociception<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Dans la situation d\u2019un patient ayant une pr\u00e9sentation clinique de douleur nociplastique, l\u2019intervention th\u00e9rapeutique devrait se focaliser d\u2019abord sur : le rassurement, r\u00e9duire la peur et l\u2019anxi\u00e9t\u00e9, comprendre et recadrer les croyances et comportements maladapt\u00e9s \u00e0 la situation clinique, encourager le mouvement, la reprise d\u2019activit\u00e9 et l\u2019autonomie.<\/p>\n\n\n\n
La th\u00e9rapie manuelle passive pourra aider en se focalisant sur : l\u2019aide au mouvement, la modulation de la douleur et l\u2019am\u00e9lioration sensorimotrice, mais uniquement comme adjuvant de la strat\u00e9gie principale qui sera la gestion des facteurs psychosociaux.<\/p>\n\n\n\n
![\"fryer](\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2019\/10\/fryer-nociplastique.png\")
<\/figure>\n\n\n\nLa Th\u00e9rapie Manuelle Ost\u00e9opathique ne pourra en aucun cas \u00eatre le seul objectif th\u00e9rapeutique: le patient n\u2019est pas un objet que l\u2019on corrige<\/strong>\u00e0 qui on d\u00e9bloque des articulations<\/strong>mais bien un \u00eatre humain qui souffre avec qui on interagit pour d\u00e9bloquer une situation<\/strong>(m\u00e9taphore emprunt\u00e9e \u00e0 Marco Gabutti<\/a>).<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
Dans cette situation il sera crucial aussi d\u2019\u00eatre coh\u00e9rent avec le message explicatif que l\u2019on peut apporter en th\u00e9rapie manuelle passive et je vous invite \u00e0 relire \u00e0 ce sujet les billets de blog sur \u00ab Croyances<\/a>et Th\u00e9rapie manuelle \u00bb ainsi que celui sur \u00ab La prise en charge de la lombalgie<\/a> \u00bb pour comprendre que nos mots sont importants pour soulager leur maux.<\/p>\n\n\n\n
Si vous souhaitez comment mieux g\u00e9rer l’outil manipulatif dans un cadre BPS :<\/p>\n\n\n\n
Gary Fryer<\/a> l’auteur des 2 articles r\u00e9sum\u00e9s propose des s\u00e9minaires sur l’int\u00e9gration des techniques myotensives dans un cadre BPS.<\/p>\n\n\n\n
- La douleur est diffuse (\u00e0 une r\u00e9gion, un membre, un c\u00f4t\u00e9 ) <\/strong>et\/ou en miroir et\/ou se d\u00e9place et\/ou se g\u00e9n\u00e9ralise<\/li>
- La douleur est localis\u00e9e (+\/- Douleur r\u00e9f\u00e9r\u00e9e<\/strong>plus proximale que distale) ;<\/li>
- Approche clinique permettant d\u2019int\u00e9grer la manipulation dans un mod\u00e8le BPS <\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n
- Changement transitoire de la pression intra-articulaire (ph\u00e9nom\u00e8ne de cavitation\/tribonucl\u00e9ation)<\/strong><\/li>
- Augmentation de l\u2019amplitude globale et inter-segmentaire \u00e0 court terme (probablement due \u00e0 une r\u00e9ponse neurophysiologique) ;<\/strong><\/li>
- Les potentiels m\u00e9canismes th\u00e9rapeutiques de la TMO<\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n
- Les m\u00e9canismes bio-psycho-sociaux de la douleur<\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n
- Les probl\u00e8mes du mod\u00e8le biom\u00e9dical de causalit\u00e9 lin\u00e9aire structurel biom\u00e9canique dans la prise en charge de la douleur.<\/strong><\/li><\/ol>\n\n\n\n