{"id":797,"date":"2021-12-25T12:28:59","date_gmt":"2021-12-25T11:28:59","guid":{"rendered":"http:\/\/blog.cfpco.fr\/?p=797"},"modified":"2021-12-25T12:29:12","modified_gmt":"2021-12-25T11:29:12","slug":"neurodynamique-faut-il-etirer-les-nerfs-pour-les-soigner","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.cfpco.fr\/index.php\/2021\/12\/25\/neurodynamique-faut-il-etirer-les-nerfs-pour-les-soigner\/","title":{"rendered":"Neurodynamique\u00a0: Faut-il \u00e9tirer les nerfs pour les soigner\u00a0?"},"content":{"rendered":"<blockquote class=\"wp-block-quote\"><p><em>\u00a0\u00ab\u00a0Si le nerf est irrit\u00e9, pourquoi mobiliser le nerf lui-m\u00eame\u00a0?\u00a0\u00bb Bob Elvey<\/em><\/p><\/blockquote>\n<p>Une revue narrative (Ellis 2021) sur les techniques de mise en tension des nerfs vient d\u2019\u00eatre publi\u00e9e dans le Journal of Manual &amp; Manipulative Therapy.<\/p>\n<p>Elle d\u00e9taille les potentiels effets de ces techniques et discute de leur int\u00e9r\u00eat. Je reprendrais dans ce billet certains de leurs points de vue et je compl\u00e8terais par d\u2019autres r\u00e9f\u00e9rences ne figurant pas dans leur article.<\/p>\n<p>Ce billet commence par la pr\u00e9sentation des techniques neurodynamiques, puis d\u00e9taille le rationnel physiologique du concept, ensuite il aborde l\u2019efficacit\u00e9 de ces techniques dans la prise en charge des probl\u00e8mes de nerfs pour enfin conclure sur le cadre clinique de l\u2019utilit\u00e9 de ces techniques.<\/p>\n<p><strong>Les tests\u00a0neurodynamiques :\u00a0<\/strong><\/p>\n<p>Les <strong>tests de provocation neurodynamiques <\/strong>sont g\u00e9n\u00e9ralement utilis\u00e9s dans le cadre de la prise en charge des douleurs irradiantes.<\/p>\n<p>Ces tests tentent de\u00a0<strong>d\u00e9terminer si les sympt\u00f4mes<\/strong>\u00a0d&rsquo;un patient sont\u00a0<strong>li\u00e9s \u00e0<\/strong>\u00a0l\u2019augmentation de la\u00a0<strong>m\u00e9canosensibilit\u00e9 nerveuse<\/strong> (voir ci-dessous) :<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img class=\"wp-image-2389\" src=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2021\/12\/mecanosensibilite.png?w=1024\" alt=\"\" \/><figcaption>Les deux types possibles de m\u00e9canosensiblit\u00e9 du nerf en cas d&rsquo;inflammation ou de compression<\/figcaption><\/figure>\n<p>Ils mettent en place une combinaisons sp\u00e9cifiques de mouvements du rachis et des membres en appliquant des forces m\u00e9caniques \u00e0 une partie du syst\u00e8me nerveux (Coppieters et Nee 2015).<\/p>\n<p>L\u2019exemple ci-dessous (Walsh 2005) illustre la combinaison du\u00a0<strong>test de provocation du nerf m\u00e9dian\u00a0<\/strong>(Upper Limb Neural Provocation Test).<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img class=\"wp-image-2346\" src=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2021\/12\/ulnpt-walsh-2005-1.png?w=786\" alt=\"\" \/><\/figure>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>L\u2019exemple du nerf m\u00e9dian ci-dessus, nous montre que d\u2019autres <strong>structures non neurales <\/strong>sont mises en tension par cette man\u0153uvre.<\/p>\n<p>Il serait logique de penser que ces tests ne sont pas sp\u00e9cifiques du tissu neural.<\/p>\n<p>Ceci \u00e9tant la douleur produite par injection d\u2019une solution saline soit dans le mollet, soit dans l\u2019\u00e9minence th\u00e9nar, n\u2019est ni reproduite, ni augment\u00e9e en appliquant une\u00a0<strong>diff\u00e9rentiation structurelle<\/strong>\u00a0au nerf m\u00e9dian (cadran F du sch\u00e9ma ci-dessus), au nerf sciatique ou au Slump test (Coopieters et al 2005, Coppieters et al 2006).<\/p>\n<p>Ces donn\u00e9es sugg\u00e8rent que ces tests peuvent potentiellement \u00eatre utilis\u00e9s pour\u00a0<strong>distinguer\u00a0<\/strong>une douleur <strong>nociceptive musculaire,\u00a0<\/strong>d\u2019une douleur li\u00e9e \u00e0 l\u2019augmentation d\u2019une<strong>\u00a0m\u00e9canosensibilit\u00e9 nerveuse.<\/strong><\/p>\n<p>Ces tests neurodynamiques ont fait l\u2019objet de multiples \u00e9tudes biom\u00e9caniques sur le tissu neural (in-vitro, in-vivo et ex-vivo), ainsi que d\u2019\u00e9tudes de fiabilit\u00e9 et de validit\u00e9 clinique (Coppieters et Nee 2015) qui permettent de les consid\u00e9rer utiles pour mettre en \u00e9vidence\u00a0<strong><u>uniquement la m\u00e9canosensibilit\u00e9 du SNP.<\/u><\/strong><\/p>\n<p><strong>La prise en charge neurodynamique<\/strong><\/p>\n<p>Dans cadre du traitement des douleurs irradiantes les techniques neurodynamiques font r\u00e9f\u00e9rence aux\u00a0<strong>m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques qui r\u00e9duisent la charge sur le SNP\u00a0<\/strong>tout en facilitant le mouvement entre les interfaces m\u00e9caniques et le SNP (Coppieters et Nee 2015)\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>Soit les techniques ciblent la\u00a0<strong>mobilisation du nerf lui-m\u00eame<\/strong>\u00a0(par techniques de glissement\u00a0: le \u2018sliding\u2019 ou \u2018gliding\u2019, ou par mise en tension\u00a0: le \u2018tensioning\u2019)\u00a0;<\/li>\n<li>Soit, elles ciblent\u00a0<strong>les interfaces m\u00e9caniques<\/strong>\u00a0(Coppieters 2008).<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>L&rsquo;indication<\/strong>\u00a0de mobiliser le SNP et\/ou les structures qui l&rsquo;entourent\u00a0<strong>d\u00e9pend de nombreux facteurs<\/strong>\u00a0: les m\u00e9canismes neurophysiologiques impliqu\u00e9s, l\u2019irritabilit\u00e9 du SNP, le stade de gu\u00e9rison des tissus, la pathoanatomie, les r\u00e9ponses aux tests\u2026.<\/p>\n<p>Les premiers cliniciens qui ont commenc\u00e9 \u00e0 conceptualiser l&rsquo;id\u00e9e de mobiliser le syst\u00e8me nerveux comme approche th\u00e9rapeutique, ont cr\u00e9\u00e9 des techniques qui ressemblaient aux tests neurodynamiques\u00a0: les\u00a0<strong>techniques de mise en tension ou de neurotension<\/strong>\u00a0(les \u2018tensioners\u2019).<\/p>\n<p>Un exemple de neurotension du nerf m\u00e9dian (figure ci-dessous) serait\u00a0: en position de rotation lat\u00e9rale\/abduction 90\u00b0, partir du coude fl\u00e9chi, poignet fl\u00e9chi, et de tendre le coude et le poignet\u00a0:<\/p>\n<div class=\"wp-block-coblocks-gallery-stacked aligncenter\">\n<ul class=\"coblocks-gallery has-fullwidth-images\">\n<li class=\"coblocks-gallery--item\">\n<figure class=\"coblocks-gallery--figure\"><img class=\"wp-image-2345 has-shadow-none\" src=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2021\/12\/tensoning.png?w=254\" alt=\"\" data-id=\"2345\" data-imglink=\"\" data-link=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.wordpress.com\/tensoning\/\" \/><\/figure>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<p>Tensioning par Coppieters et al 2008<\/p>\n<p>Certains cliniciens ont ensuite constat\u00e9 que ces techniques pouvaient \u00eatre agressives et ont d\u00e9velopp\u00e9 le concept des\u00a0<strong>techniques de neuroglissement<\/strong>\u00a0: il s\u2019agit ici de bouger deux articulations de telle sorte qu&rsquo;un mouvement contrebalance l&rsquo;augmentation de la tension nerveuse caus\u00e9e par un autre mouvement.<\/p>\n<p>Un exemple de\u00a0<strong>neuroglissement\/sliding du nerf m\u00e9dian<\/strong>\u00a0(figure ci-dessous) serait\u00a0: en position de rotation lat\u00e9rale\/abduction 90\u00b0, de partir du coude fl\u00e9chi, poignet en extension, et de tendre le coude tout en fl\u00e9chissant le poignet :<\/p>\n<div class=\"wp-block-jetpack-tiled-gallery aligncenter is-style-rectangular\">\n<div class=\"tiled-gallery__gallery\">\n<div class=\"tiled-gallery__row\">\n<div class=\"tiled-gallery__col\">\n<figure class=\"tiled-gallery__item\"><img src=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2021\/12\/sliding.png\" alt=\"\" data-height=\"145\" data-id=\"2348\" data-link=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.wordpress.com\/sliding\/\" data-url=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2021\/12\/sliding.png?w=252\" data-width=\"252\" data-amp-layout=\"responsive\" \/><\/figure>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<p class=\"has-text-align-center\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Sliding par Coppieters et al 2008<\/p>\n<p>Lors des techniques de\u00a0<strong>neuroglissement<\/strong>, il y a\u00a0<strong>moins de contraintes<\/strong>\u00a0de tension nerveuse alors que\u00a0<strong>l\u2019excursion du SNP<\/strong>\u00a0par rapport aux structures environnantes est\u00a0<strong>beaucoup plus importante<\/strong>\u00a0(Coppieters 2008).<\/p>\n<p><strong>Le rationnel physiologique des techniques neurodynamiques\u00a0:\u00a0<\/strong><\/p>\n<p>Les suppositions physiologiques ont \u00e9volu\u00e9 avec le temps et la recherche.<\/p>\n<p>Historiquement le paradigme de mise en tension des nerfs r\u00e9pondait \u00e0 un\u00a0<strong>raisonnement de causalit\u00e9 lin\u00e9aire identique\u00a0<\/strong>\u00e0 celui des muscles trop tendus (ou pas assez souples) \u00ab\u00a0causant\u00a0\u00bb la douleur musculaire.<\/p>\n<p>Ce raisonement d\u00e9coulait de la r\u00e9ponse aux tests de mise en tension du nerf. Ceux-ci en plus de provoquer de la douleur, mettait en \u00e9vidence une restriction de mobilit\u00e9 le long de la course du nerf, induisant ainsi le postulat que le nerf a un probl\u00e8me de \u00ab\u00a0tension\u00a0\u00bb ou de \u00ab\u00a0glissement\u00a0\u00bb.<\/p>\n<p>Schaclock 2005, d\u00e9crit les termes de\u00a0<em>\u2018dysfonction de tension neurale\u2019<\/em>\u00a0et de\u00a0<em>\u2018dysfonction de glissement neural\u2019<\/em> \u00e9tant la cause du probl\u00e8me de nerf. Pour traiter la douleur et le probl\u00e8me de nerf, la solution serait de traiter la \u00ab\u00a0dysfonction\u00a0\u00bb d\u2019\u00e9lasticit\u00e9 ou de mobilit\u00e9 en tirant dessus ou en redonnant du glissement.<\/p>\n<p>Plusieurs \u00e9tudes mettent en \u00e9vidence que la restriction de mouvement d\u00e9tect\u00e9e lors des tests n&rsquo;est pas due \u00e0 un d\u00e9faut de compliance du nerf (dysfonctionnement de tension ou de glissement) mais est due \u00e0 la protection du nerf par une r\u00e9ponse musculaire (Hall 1998, Balster 1997, Coppieters 1999, vanderHeide 2001). On abandonne le terme de <em>Test de Tension Neural<\/em> pour le terme de <strong>Test de Provocation Neural. <\/strong><\/p>\n<p>A ce jour, il n&rsquo;existe \u00a0<strong>aucune relation de causalit\u00e9 lin\u00e9aire<\/strong>\u00a0entre une \u00ab\u00a0dysfonction\u00a0\u00bb de compliance nerveuse et un trouble du syst\u00e8me nerveux p\u00e9riph\u00e9rique (Walsh 2011).<\/p>\n<p>Aujourd\u2019hui l&rsquo;objectif th\u00e9rapeutique de ces diff\u00e9rentes techniques s\u2019est recentr\u00e9 sur la\u00a0<strong>restauration de l&rsquo;hom\u00e9ostasie du SNP<\/strong>. Il est fond\u00e9 sur certaines \u00e9tudes in-vitro, in-vivo animales et humaines.<\/p>\n<p>Les revues d\u2019Ellis 2021 et de Walsh 2011, fournissent plusieurs donn\u00e9es physiologiques int\u00e9ressantes\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>Une \u00e9tude in-vitro montre qu\u2019une\u00a0<strong>tension r\u00e9p\u00e9t\u00e9e de 0.1 \u00e0 1% d\u2019\u00e9tirement<\/strong>\u00a0sur des neurones sensitifs et moteurs dans une boite de Petri permet la croissance nerveuse. Une autre \u00e9tude ex-vivo chez des rats, montre que la m\u00eame tension (0.1-1%) sur des ganglions de racine dorsale permet la repousse nerveuse. Par contre avec des niveaux d\u2019\u00e9tirement sup\u00e9rieur cela provoque de la mort neuronale.<\/li>\n<li>Sur des mod\u00e8les animaux in-vivo, sur lesquels on a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 des l\u00e9sions nerveuses, la mobilisation neurale diminue la secr\u00e9tion de cytokines pro-inflammatoire, r\u00e9duit la fibrose neurale, permet la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration neurale et augmente la production de r\u00e9cepteurs opio\u00efdes endog\u00e8nes.<\/li>\n<li>La structure de l\u2019axoplasme est celle d\u2019un fluide de Bingham r\u00e9pondant \u00e0 une m\u00e9canique non-newtonienne (Rubinson 1978). Ses propri\u00e9t\u00e9s m\u00e9caniques d\u2019\u00e9lasticit\u00e9 et d\u2019\u00e9coulement d\u00e9pendent de contraintes de cisaillement et d\u00e9formation (un peu comme le dentifrice ou la mayonnaise). Gr\u00e2ces \u00e0 de nouvelles techniques d\u2019imagerie comme\u00a0<strong>l\u2019\u00e9lastographie par onde de cisaillement<\/strong>, on peut mesurer l\u2019indice de rigidit\u00e9 du nerf qui est diff\u00e9rente sur des nerfs sains et des nerfs malades (neuropathies chimiques et m\u00e9caniques). Les techniques de neurotension semblent am\u00e9liorer l\u2019indice de rigidit\u00e9 du nerf.<\/li>\n<li>Enfin certaines \u00e9tudes sugg\u00e8rent que ces techniques pourraient participer \u00e0 la dispersion des fluides et de l&rsquo;oed\u00e8me endoneural en cas de neuroinflammation (Schmid 2018)<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>L\u2019efficacit\u00e9 des techniques neurodynamiques\u00a0: la balance b\u00e9n\u00e9fice\/risque<\/strong><\/p>\n<p><strong>Les b\u00e9n\u00e9fices\u00a0des techniques :\u00a0<\/strong><\/p>\n<p>Plusieurs revues syst\u00e9matiques concluent un peu toutes la m\u00eame chose\u00a0: le\u00a0<strong>faible niveau m\u00e9thodologique<\/strong>de la plupart des \u00e9tudes\u00a0<strong>ne permet pas de conclure<\/strong>\u00a0d\u00e9finitivement de l\u2019efficacit\u00e9 des techniques neurodynamiques.<\/p>\n<p>Ceci \u00e9tant les donn\u00e9es montrent que,\u00a0<strong>quand on compare les \u00e9chantillons \u00e0 des groupes contr\u00f4les ou \u00e0 un placebo,<\/strong>\u00a0le traitement neurodynamique aide sur la diminution de la douleur et sur la r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle dans les probl\u00e8mes de douleur radiculaire cervical, lombaire, et dans le syndrome du canal carpien, (Basson 2017, N\u00fa\u00f1ez de Arenas-Arroyo 2021).<\/p>\n<p>Maintenant,\u00a0<strong>si on compare ces techniques \u00e0 d\u2019autres traitements<\/strong>\u00a0de th\u00e9rapie manuelle ou \u00e0 de l\u2019exercice physique,\u00a0<strong>il n\u2019y a pas de sup\u00e9riorit\u00e9 de l\u2019efficacit\u00e9 des techniques neurodynamiques\u00a0<\/strong>(Basson 2017, Su 2016) dans la prise en charge des douleurs<\/p>\n<p>Dans le cas du syndrome du canal carpien, les techniques neurodynamiques n\u2019apporte aucun b\u00e9n\u00e9fice \u00e0 un traitement d\u2019attelle et de mobilisation de tendons (Page 2012).<\/p>\n<p>Les raisons possibles pour laquelle on ne voit pas d\u2019efficacit\u00e9 propre de ces techniques, pourrait \u00eatre due au fait que dans la plupart des \u00e9tudes :<\/p>\n<ul>\n<li>Il ne semble pas y avoir d&rsquo;indication claire sur la dur\u00e9e, le dosage, la fr\u00e9quence ou le type de technique \u00e0 utiliser (Walsh 2005);<\/li>\n<li>Il n&rsquo;y a pas encore de ph\u00e9notypage des patients, c\u2019est-\u00e0-dire que l\u2019intervention n\u2019est pas adapt\u00e9e \u00e0 la bonne classification.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Pour comparaison nous pouvons prendre l\u2019exemple de la prise en charge m\u00e9dicamenteuse des douleur neuropathiques par compression du nerf sciatique.\u00a0<strong>Une revue syst\u00e9matique montre que l&rsquo;efficacit\u00e9\u00a0<\/strong>des anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens, des corticost\u00e9ro\u00efdes, des antid\u00e9presseurs, des neurotropes, des myorelaxants et des opio\u00efdes,\u00a0<strong>n\u2019est pas mieux que celle du placebo<\/strong>\u00a0(Pinto 2012).<\/p>\n<p>Maintenant si l\u2019on regarde dans la m\u00e9thodologie de cette revue de litt\u00e9rature, l\u2019\u00e9ligibilit\u00e9 d\u2019inclusion des \u00e9tudes comprenaient pour le terme \u2018sciatique\u2019 des diagnostics compl\u00e8tement diff\u00e9rents\u00a0: radiculopathie, douleur radiculaire, compression de racines nerveuses, douleur irradiant sous le genou\u2026<\/p>\n<p><strong>L\u2019utilit\u00e9 d\u2019une classification ou d\u2019un ph\u00e9notypage\u00a0:\u00a0<\/strong><\/p>\n<p>Aujourd\u2019hui il existe un ph\u00e9notypage de douleurs neuropathiques qui permettent d\u2019adapter au mieux le type de traitement en fonction du r\u00e9sultat du\u00a0<strong>testing quantitatif sensoriel<\/strong>\u00a0(Baron 2017).<\/p>\n<p>Ci-dessous sont pr\u00e9sent\u00e9s sur 902 patients pr\u00e9sentant des douleurs neuropathiques, une classification en sous-groupe\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>Un groupe nomm\u00e9 \u00ab\u00a0<strong>Groupe Perte de Fonction<\/strong>\u00a0\u00bb pour lequel on retrouve\u00a0:\u00a0\u00a0une perte de fonction sur les grosses fibres (seuil de d\u00e9tection \u00e0 la vibration au pinceau) et sur les petites fibres m\u00e9caniques (seuil de d\u00e9tection de la douleur \u00e0 la pression et \u00e0 la piqure) et thermiques (d\u00e9tection du chaud et du froid)\u00a0;<\/li>\n<li>Un groupe nomm\u00e9 \u00ab\u00a0<strong>Groupe Hyperalg\u00e9sie M\u00e9canique<\/strong>\u00a0\u00bb pour lequel on retrouve\u00a0:\u00a0\u00a0un gain de fonction sur les petites fibres m\u00e9caniques (hyperalg\u00e9siee \u00e0 la piq\u00fbre, \u00e0 la pression, une allodynie au pinceau et un wind-up augment\u00e9) avec une perte de fonction sur les grosses fibres et les petites fibres thermiques\u00a0;<\/li>\n<li>Un groupe nomm\u00e9 \u00ab\u00a0<strong>Groupe Hyperalg\u00e9sie Thermique<\/strong>\u00a0\u00bb pour lequel on retrouve\u00a0:\u00a0\u00a0un gain de fonction sur les petites fibres thermiques (hyperalg\u00e9sie au froid et au chaud) avec une perte de fonction sur les grosses fibres.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Diff\u00e9rentes \u00e9tudes montrent que les sous-groupes ne sont pas r\u00e9pondant aux m\u00eames m\u00e9dicaments\u00a0: par exemple le groupe perte de fonction r\u00e9pond mieux aux opio\u00efdes, le groupe hyperalg\u00e9sie m\u00e9canique \u00e0 la pr\u00e9gabaline (Lyrica), et le groupe hyperalg\u00e9sie thermique \u00e0 l\u2019oxcarbaz\u00e9pine (Trileptal).<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img class=\"wp-image-2350\" src=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2021\/12\/phenotypage.png?w=1024\" alt=\"\" \/><\/figure>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Concernant la th\u00e9rapie manuelle, une \u00e9quipe australienne a conduit une d\u00e9marche similaire de cr\u00e9ation de classification \u00e0 laquelle ils ont appliqu\u00e9 un traitement neurodynamique adapt\u00e9 \u00e0 la classification.<\/p>\n<p>Dans un premier temps ils ont propos\u00e9 une sous-classification des lombalgies irradiantes dans le membre inf\u00e9rieur selon les m\u00e9canismes neurophysiologiques impliqu\u00e9s dans le probl\u00e8me de nerf.<\/p>\n<p>En fonction des signes et sympt\u00f4mes retrouv\u00e9s \u00e0 l\u2019examen clinique ils ont d\u00e9crit 4 groupes de patients (Schafer et al 2009 a)\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>Un groupe\u00a0<strong>\u00ab\u00a0Sensibilisation Neuropathique (SN)\u00a0\u00bb<\/strong>\u00a0d\u00e9fini par un score sup\u00e9rieur \u00e0 12 au LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, qui est un questionnaire de d\u00e9pistage de douleur neuropathique comme le DN4)<\/li>\n<li>Un groupe\u00a0<strong>\u00ab\u00a0D\u00e9nervation\u00a0(D) \u00bb<\/strong>\u00a0d\u00e9fini par une perte de fonction d\u2019au moins 2 sur 3 tests neurologiques (R\u00e9flexe, Force Motrice, Sensibilit\u00e9)<\/li>\n<li>Un groupe\u00a0<strong>\u00ab\u00a0Sensibilisation Nerveuse P\u00e9riph\u00e9rique\u00a0(SNP) \u00bb\u00a0<\/strong>d\u00e9fini par des tests de m\u00e9canosensibilit\u00e9 positifs \u00e0 la provocation (SLUMP, Las\u00e8gue, L\u00e9ri) et\/ou \u00e0 la palpation des nerfs (allodynie \u00e0 la palpation des nerfs sciatique, tibial, fibulaire ou f\u00e9moral)<\/li>\n<li>Un groupe\u00a0<strong>\u00ab\u00a0Musculosquelettique\u00a0(M) \u00bb<\/strong>\u00a0ne r\u00e9pondant \u00e0 aucun des crit\u00e8res ci-dessus et pour lesquels les tests de provocation d\u00e9clenchaient une douleur r\u00e9f\u00e9r\u00e9e somatique.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ils ont ensuite soumis cette classification \u00e0 5 experts qui ont tri\u00e9s 40 patients pour v\u00e9rifier la fiabilit\u00e9 de cette classification selon l\u2019algorithme ci-dessous (Sch\u00e4fer et al 2009 b)\u00a0:<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img class=\"wp-image-2351\" src=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2021\/12\/schafer-traduit.png?w=905\" alt=\"\" \/><\/figure>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Apr\u00e8s avoir d\u00e9montr\u00e9 la fiabilit\u00e9 de cette classification ils ont appliqu\u00e9 cet algorithme pour tri\u00e9s 77 patients, \u00e0 qui ils ont appliqu\u00e9 sept interventions de mobilisation neuronale deux fois par semaine, int\u00e9grant deux techniques de mobilisation passive visant la\u00a0<strong>mobilisation des structures neurales dans le foramen intervert\u00e9bral\u00a0<\/strong>: une technique de\u00a0<em>mobilisation d\u2019interface lombaire<\/em>\u00a0et une\u00a0<em>technique de sliding<\/em>\u00a0par le nerf sciatique (Schafer et al 2011).<\/p>\n<p>Le principal r\u00e9sultat de cette \u00e9tude \u00e9tait une r\u00e9ponse positive au traitement, d\u00e9fini comme l&rsquo;obtention d&rsquo;un\u00a0<strong>Changement Minimal Cliniquement Important<\/strong>\u00a0(CMCI) sur la\u00a0<strong>douleur<\/strong>, de l&rsquo;<strong>incapacit\u00e9<\/strong>\u00a0et du\u00a0<strong>changement global per\u00e7u par le patient,\u00a0<\/strong>\u00e9valu\u00e9s par les questionnaires\u00a0: EVA, RMDQ et GPC.<\/p>\n<p>La proportion de r\u00e9pondeurs \u00e9tait significativement\u00a0<strong>plus importante dans le groupe SNP (56% des patients atteignant le CMCI)<\/strong>\u00a0que dans les trois autres groupes (NS 11%, p=0,02 ; D 15%, p=0,026 et M 11%, p = 0,016).<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img class=\"wp-image-2353\" src=\"https:\/\/gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com\/2021\/12\/schaferresult.png?w=1024\" alt=\"\" \/><\/figure>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<blockquote class=\"wp-block-quote\"><p>Il semble donc que\u00a0<strong>ce ne sont pas les techniques neurodynamiques qui soient efficaces<\/strong>\u00a0mais bien leur utilisation au sein d\u2019une\u00a0<strong>classification<\/strong>\u00a0bas\u00e9e sur les m\u00e9canismes neurophysiologiques impliqu\u00e9s dans le probl\u00e8me de nerf.<\/p><\/blockquote>\n<p><strong>Les risques potentiels de la neurotension<\/strong><\/p>\n<p>Dans le cas des douleurs neuropathiques les\u00a0<strong>techniques de neurotension seraient susceptibles d\u2019aggraver la situation<\/strong>.<\/p>\n<p>Tout d\u2019abord on sait que ces tests d\u00e9clenchent des douleurs et des paresth\u00e9sies chez des personnes asymptomatiques (Coppieters 2001).<\/p>\n<p>D\u2019autre part plusieurs revues montrent que la mise en tension des racines nerveuses est d\u00e9l\u00e9t\u00e8re et pourrait \u00eatre source de radiculopathie et de douleur neuropathique (Kitab 2009, Berthelot 2018).<\/p>\n<p>Diff\u00e9rentes \u00e9tudes physiologiques animales montrent aussi que la\u00a0<strong>mise en tension des racines et des nerfs<\/strong>, qu\u2019elle soit maintenue (Haftek 1970, Kwan 1992, Lundborg 1973, Ogata 1986) ou r\u00e9p\u00e9t\u00e9e (Watanabe 2001),\u00a0<strong>diminue la perfusion du nerf<\/strong>, et entraine un\u00a0<strong>d\u00e9faut de conduction.<\/strong><\/p>\n<p>D\u2019autres \u00e9tudes in vivo montrent les m\u00eames cons\u00e9quences sur les racines lombaires par mise en tension du nerf sciatique (Takamori 2011) ou sur la mise en tension du nerf m\u00e9dian chez les personnes atteintes du canal carpien (Ginanneschi 2015).<\/p>\n<p>Les enregistrements \u00e9lectriques in vitro et in vivo montrent des\u00a0<strong>d\u00e9charges ectopiques<\/strong>\u00a0suite \u00e0\u00a0<strong>l\u2019\u00e9tirement physiologique<\/strong>\u00a0ou la\u00a0<strong>compression<\/strong>\u00a0de\u00a0<strong>nerfs inflamm\u00e9s<\/strong>\u00a0(Bove 2003, Dilley et Lynn 2004, Greening 2005), \u00ab\u00a0<em>qui pourraient conduire \u00e0 une cascade de changements au sein du syst\u00e8me nerveux central, dont certains peuvent entra\u00eener de la douleur chronique<\/em>\u00a0\u00bb (Greening 2007)<\/p>\n<p>Pour mettre en perspective ce risque il convient de dire que ces effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res\u00a0<strong>d\u00e9pendent des caract\u00e9ristiques de la mise en tension,\u00a0<\/strong>telles que l&rsquo;<strong>allongement<\/strong>, la\u00a0<strong>dur\u00e9e<\/strong>, la\u00a0<strong>charge<\/strong>\u00a0et la\u00a0<strong>fr\u00e9quence\u00a0<\/strong>et du <strong>tissu nerveux<\/strong> (<em>et qu&rsquo;il n&rsquo;existe quasiment aucune preuve clinique de bon dosage !!!!<\/em>).<\/p>\n<p>Sont d\u00e9taill\u00e9s ci-dessous les r\u00e9sultats d\u2019\u00e9tudes que vous retrouverez dans les\u00a0\u00a0articles de Walsh 2005, Berthelot 2018 et d\u2019Ellis et al 2021,\u00a0\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>Chez les animaux en fonction des nerfs un \u00e9tirement au-del\u00e0 de 6 \u00e0 8 % de la longueur du nerf, entraine une diminution de perfusion avec perte de conduction,\u00a0<strong><u>entre 11 \u00e0 18%, l\u2019occlusion est compl\u00e8te<\/u><\/strong>.<\/li>\n<li>Le nerf m\u00e9dian se d\u00e9chire \u00e0 partir de 20% d\u2019\u00e9tirement.<\/li>\n<li>Apr\u00e8s 2 \u00e0 11 minutes d\u2019occlusion l\u2019enregistrement EMG montrent que les muscles autour des nerfs deviennent irritables.<\/li>\n<li>En fonction du temps de mise en tension prolong\u00e9e certaines pertes de fonction peuvent \u00eatre irr\u00e9cup\u00e9rable (12% d\u2019\u00e9tirement pendant 50 minutes, faut le vouloir\u00a0!!!)<\/li>\n<li>Les pertes de fonction enregistr\u00e9es apparaissent apr\u00e8s la r\u00e9p\u00e9tition de traction (60-120 cycle\/heure, faut vraiment le vouloir\u00a0!!! ).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Si on compare les valeurs de tension \u00e0 la vraie vie de tous les jours\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>Une abduction d\u2019\u00e9paule 180\u00b0 provoque un \u00e9tirement du plexus brachial de 3 \u00e0 23% en fonction des personnes;<\/li>\n<li>Certains mouvements combin\u00e9s du membre sup\u00e9rieur exposeront les nerfs m\u00e9dian, radial et ulnaire \u00e0 une tension respective de 18%, 12% et 10%;<\/li>\n<li>Se pencher en avant tend le nerf sciatique de 10,5%, un test de Las\u00e8gue (SLR) tend le nerf sciatique de 12 %<\/li>\n<\/ul>\n<p>En prenant du recul sur le fait que les mesures sont faites soit sur des animaux soit sur des cadavres, et que les tissus vivants n\u2019ont pas vraiment la m\u00eame compliance (Ma et al 2013), on constate tout de m\u00eame que certains mouvements sont dans des limites de mise en contrainte dommageable pour les nerfs.<\/p>\n<p>Mais surtout on a aucun moyen dans la vie de tous les jours ni dans l\u2019examen clinique de d\u00e9terminer l\u2019importance de la tension du nerf.<\/p>\n<p><strong>L&rsquo;application pratique<\/strong> de ces informations est que\u00a0:<\/p>\n<blockquote class=\"wp-block-quote\"><p>Les\u00a0<strong>tests de provocation,<\/strong>\u00a0doivent \u00eatre mis en place avec prudence, douceur et lenteur en ayant le feedback continuel du patient sur ce qu\u2019il ressent (douleur, paresth\u00e9sies\u2026)\u00a0car le clinicien n\u2019a aucun moyen valide de d\u00e9terminer le pourcentage de mise en tension exacte ;<\/p>\n<p>Les\u00a0<strong>techniques de neurotension<\/strong>\u00a0doivent \u00eatre encadr\u00e9es d\u2019une \u00e9valuation et d\u2019un suivi r\u00e9gulier de la fonction syst\u00e8me nerveux p\u00e9riph\u00e9rique pour v\u00e9rifier que l\u2019hom\u00e9ostasie du SNP est respect\u00e9e.<\/p><\/blockquote>\n<p><strong>En conclusion \u2026<\/strong><\/p>\n<p>Les\u00a0<strong>techniques neurodynamiques<\/strong>\u00a0avec\u00a0<em>l\u2019application d\u2019une tension optimale<\/em>\u00a0favoriseraient\u00a0\u00a0<strong>l\u2019hom\u00e9ostasie du nerf.<\/strong><\/p>\n<p>Il n&rsquo;y a <strong>pas d&rsquo;\u00e9tudes<\/strong> qui soutiennent le <strong>dosage appropri\u00e9<\/strong> (dur\u00e9e, fr\u00e9quence ou amplitude) dans l&rsquo;application des techniques, ce qui laisse seul le clinicien d\u00e9terminer ces param\u00e8tres.<\/p>\n<p>L\u2019utilisation de ces\u00a0<strong>techniques sans classification<\/strong>\u00a0n\u2019est\u00a0<strong>pas mieux<\/strong>\u00a0que faire n\u2019importe quelle autre technique ou exercice.<\/p>\n<p>Quand le nerf est\u00a0<strong>m\u00e9canosensible\u00a0<\/strong>les techniques de<strong>\u00a0neurotension<\/strong> <strong>ne sont pas indiqu\u00e9es.<\/strong><\/p>\n<p><strong>Les techniques de neurotension ont un risque d\u2019aggravation<\/strong>\u00a0qui d\u00e9pend du pourcentage d\u2019\u00e9tirement du nerf, lui-m\u00eame ne pouvant pas \u00eatre d\u00e9terminer cliniquement.<\/p>\n<p><strong>L\u2019\u00e9valuation de la fonction<\/strong>\u00a0(examen neurologique avec testing quantitatif sensoriel) doit \u00eatre\u00a0<strong>suivi r\u00e9guli\u00e8rement<\/strong>\u00a0tout au long du traitement si on d\u00e9cide d\u2019utiliser ces techniques.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.cfpco.fr\/Workshop?TEACHER=89\"><strong><em>Si vous souhaitez en savoir plus sur la prise en charge des douleurs irradiantes li\u00e9es aux probl\u00e8mes de nerfs, je vous invite \u00e0 venir me rencontrer en pr\u00e9<\/em><\/strong>s<strong><em>entiel<\/em><\/strong><\/a><strong><em>.<\/em><\/strong><\/p>\n<p><strong>Bibliographie<\/strong><\/p>\n<p>Balster SM, Jull GA. 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