« L’exemple du modèle positionnel du bassin dans l’approche des douleurs lombo-pelviennes »
Les patients lombalgiques peuvent souvent témoigner d’une perception de bassin décalé ou d’asymétrie pelvienne.
La thérapie manuelle a donc porté une attention particulière à la position des articulations de la ceinture pelvienne (sacro-iliaque, symphyse pubienne et facettes lombo-sacrées) dans l’approche des lombalgies et douleurs pelviennes.
La recherche s’est aussi beaucoup portée sur les douleurs des articulations lombo-pelviennes (articulations zygapohysaires postérieure, sacro-iliaques, et symphyse pubienne), sur la méthode diagnostique , ainsi que sur le bien fondé de la correction biomécanique de celles-ci dans l’approche des douleurs lombaires et pelviennes.
Récemment Darren Beales a écrit un post très interessant sur l’hypothèse plausible des patients ressentant cette asymétrie pelvienne disponible sur pain-ed.com et bodyinmind.org.
Le but de ce post est de présenter certaines données exposées dans son hypothèse et d’y apporter d’autres réflexions et informations complémentaires sur le modèle positionnel du bassin dans la prise en charge des douleurs lombo-pelviennes.
Sources nociceptives des douleurs pelviennes et lombaires
Concernant l’implication de l’articulation sacro-iliaque* dans l’approche des douleurs lombaires, il a été démontré par des études immuno-histochimique la présence de structures nociceptives intra-articulaires pouvant être à l’origine de la nociception (Szdadek et al 2010). Une revue de littérature semble confirmer que l’articulation sacro-iliaque semble impliquée dans les douleurs lombaires (Hancock et al 2008).
La validité diagnostic des tests de cette articulation dans l’approche des douleurs pelviennes a été aussi bien étudiée.
Après avoir dénigré l’importance des tests sacro-iliaques dans l’approche diagnostique (Lasslet 2008), son équipe a proposé un cluster (groupement) de 5 tests qui montrent une certaine précision diagnostique quand à la probable source nociceptive de cette articulation (Benett et Laslett 2009).
Probable source de douleur, car effectivement, une autre équipe (Palsson et Graeven-Nielsen 2012) a montré que les structures extra-articulaires possèdent des nocicepteurs. Et que ce ceux-ci sont capables d’induire une douleur référée et une hyperalgésie régionale :
Donc les tests de reproduction de douleur sacro-iliaque ne sont pas pathognomoniques d’un dysfonctionnement intra-articulaire.
Bien fondé d’un blocage biomécanique positionnel de l’articulation sacro-iliaque*
Toutes les études (Seffinger et al 2004; Stockendahl et al 2006; Triano et al 2013 ) s’interressant à la reproductibilité des tests palpatoires utilisés en thérapie manuelle, incluant les tests positionnels de l’articulation sacro-iliaque, montrent que ces tests ne sont pas fiables (inter et intra-examinateur). C’est à dire que non seulement deux praticiens n’auront pas le même diagnostic positionel sur un même patient, mais aussi, en aveugle, un praticien n’aura pas le même diagnostic positionnel sur le même patient.
Concernant le mode d’évaluation de l’articulation sacro-iliaque (ASI) par les ostéopathes, Rajendran et Gallagher 2011 ont fait une étude clinique sur l’évaluation des points de repères du bassin en utilisant la palpation selon le modèle biomécanique de Mitchell, pour évaluer l’ASI (20 praticiens testent 2 sujets avec la position des répères osseux). Ils concluent qu’aucune des procédures palpatoires effectuées ne sont fiables (Fleiss kappa<0.4).
D’autre part concernant les corrections positionnelles de l’articulation sacro-iliaque, l’étude de Tullberg et al 1998 (cité par D.Beales) montre qu’il n’y a pas différence de position de l’articulation sacroiliaque entre avant et après la manipulation : on ne change donc pas la position d’une articulation avec une manipulation.
Asymétrie pelvienne et douleur pelvienne ou lombaire
Dans une revue** E. Lederman présente plusieurs études effectuées chez des patients asymptomatiques, qui montrent qu’il n’y a pas d’association entre les états lombalgiques et :
Devant tous ces éléments, qui mettent en avant :
Il semblerait prudent d’arrêter les propos alarmistes de bassin « décalé, bloqué ou asymétrique ». Il n’existe aucune preuve que la « mauvaise posture » puisse provoquer ces douleurs.
A l’inverse, il y a beaucoup de preuves qui montrent que tenir de tels propos, laisse croire aux patients que leur corps est fragile et augmente leur douleur :
Plusieurs études montrent non seulement que ces croyances négatives créent de la peur du mouvement, des attitudes de dépendance de traitements passifs, et surtout elles ont tendance à faire passer ces douleurs à la chronicité (Kendall et al 1998, Lee et al 2015, Werti et al 2014, Ramond-Roquin et al. 2015).
Pourtant les patients lombalgiques témoignent bien d’une sensation d’assymétrie de leur bassin.
C’est à cette perception modifiée ressentie par les patients qu’essaye de répondre D. Beales à travers un article qu’il a écrit cette année, et d’autres références que nous exposons ci-dessous.
Neuroplasticité et le « floutage cortical »
Le cerveau cartographie le corps humain (somatotopie ou homonculus). Depuis une quizaine d’années, cette cartographie s’évalue par des outils comme l’IRM fonctionnel ou la Stimulation Magnétique Transcrânienne.
Ces outils nous ont permis de mesurer la taille et l’activité des cartes corticales et on s’est rendu compte que celles ci étaient vivantes, modifiables et plastiques (Pascual Leone et al 2005).
C’est ainsi que l’on a mis en évidence la neuroplasticité du cerveau. Elle se définit par la capacité de changement morphologique ou fonctionnelle dans les propriétés neuronales (Calford 2002 ; Sanes 2000).
On a découvert aussi que la douleur modifiait ces cartes, non seulement par l’imagerie (Flor 1998) mais aussi cliniquement (altération de la perception et/ou du contrôle moteur).
Voici quelques résultats de travaux mettant en évidence ces phénomènes biologiques :
Moseley et al 2003 ont montré que les patients lombalgiques chroniques présentaient des pertes de sensations corporelles. Ils ont distribué un dessin qui montre la face postérieure du dos, mais uniquement avec la partie supérieure et inférieure de l’image dessinée. Les instructions de dessin étaient les suivantes :
Il était précisé de dessiner :
Voici le résultat des dessins (figure 1):
Figure 1 : Moseley GL. I can’t find it. Pain 2008;140: 239–243
Plus récemment Schabrun et al 2015 (Figure 2), ont montré que le flouttage des cartes corticales sur le cortex moteur (concernant les muscles paravertébraux) était corrélé avec l’intensité de la douleur lombaire. Sur la figue ci-dessous, à l’étage vertébral L3 (étage où la mesure est le plus facile), la représentation corticale du groupe contrôle sans douleur (Visual Analog Scale 0) a une zone précise d’activation. Alors que plus les groupes ont des intensités de douleur élevées (VAS 3 ou VAS 8), plus la zone d’activation devient plus étalée et floue.
Figure 2 : Schabrun et al. Smudging of the Motor Cortex Is Related to the Severity of Low Back Pain 2015 Spine.
Cette découverte est en corrélation avec les études sur le contrôle moteur des muscles paravertébraux lombaires, qui montrent chez les patients lombalgiques, une perte du contrôle moteur (Hodges et Moseley 2003).
Enfin, chez une population de lombalgiques, les patients présentant une perte de discrimination du cortex S1 présentent une perte du contrôle moteur au même endroit (Luomajoki et Moseley 2015).
Dans cette optique Wand et al 2014 ont dévellopé un questionnaire, le FreBAQ, qui semble être un moyen psychométrique pour l’évaluation de l’altération de l’auto-perception du dos chez les personnes souffrant de lombalgie chronique.
Ils ont démontré que le niveau d’altération de l’auto-perception est positivement corrélée avec l’intensité de la douleur et de l’invalidité (Wand et al 2016).
Ils ont aussi montré qu’il existe une corrélation entre le niveau d’altération de perception et : la détresse psychologique, la catastrophisation de la douleur, les comportements d’évitement-appréhension et le seuil de la douleur à la pression des épineuses lombaires.
Beales et al 2016 ont utilisé ce questionnaire chez des femmes post-partum en comparant celles qui avaient des des douleurs lombo-pelviennes (initialement développées pendant ou peu après la grossesse) avec un groupe contrôle asymptomatique. Ils ont montré que les sujets ayant des niveaux plus élevés d’incapacité liée à la douleur lombo-pelvienne chronique avaient des niveaux plus élevés de perception altérée du corps évaluée avec le queFreBAQ. Ils ont aussi constaté une certaine corrélation entre la perception du corps altéré et la kinésiophobie.
Beales suggère qu’il faut plus de recherche pour approfondir les relations identifiées dans son étude car ils n’ont pas demandé si ces patientes « ressentaient une déviation » de leur bassin.
Ceci étant, et malgré la nécessité de recherche supplémentaire D. Beales conclue à juste titre qu’il y a assez de preuves et d’indications pour que les cliniciens considèrent l’altération de perception comme un facteur contribuant à la douleur invalidante lombo-pelvienne chronique.
Dans cette optique l’utilisation de certains outils cliniques et thérapeutiques permettraient de fournir des informations utiles aux cliniciens sur la façon dont les patients perçoivent leur corps :
- le pied à coulisse (test la discrimination entre 2 points), le FreBAQ;
- l’utilisation de feedback corporel comme le « scan corporel » , le miroir, la perception du corps en mouvement;
- l’analyse du contrôle moteur.
Cette façon d’aborder la problématique de la douleur serait un outil de gestion probablement plus efficace que le modèle biomécanique de « replacement » ou « déblocage », qui est faux et délétère.
*L’articulation Sacro-iliaque est prise comme support mais il en va de même pour les facettes articulaires lombaires qui ont été investiguées et qui ont donné des résultats comparables.
** Son article, que je conseille vraiment à tous ceux qui se déclarent «ostéopathes biomécaniciens » se targuant d’être « scientifique », reprend d’ailleurs tous les mythes et croyances du modèle postural-structurel-biomécanique, en y répondant de manière critique, soutenue par beaucoup de recherche.
Références :
Calford MB. Mechanisms for acute changes in sensory maps. Advances in Experimental Medicine and Biology 2002;508:451-60.
Beales D, Lutz A, Thompson J, Wand BM, O’Sullivan P. Disturbed body perception, reduced sleep, and kinesiophobia in subjects with pregnancy-related persistent lumbopelvic pain and moderate levels of disability: An exploratory study. Man Ther. 2016;21:69-75.
Hancock MJ, Maher CG, Latimer J et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. European Spine Journal 2007 October; 16(10): 1539–1550.
Haneline T, Young. Areview of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2009; 32(5): 379-386.
Hodges et Moseley. Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. Journal of Electromyography and Kinesiology 13 (2003) 361–370
Kendall NAS, Main CJ, Watson PJ (2009). Tackling Musculoskeletal Problems : A Guide for Clinic and Workplace-Identifying obstacle using the Psychosocial Flags Framework. London, The Stationerry Office
Lee et al. How does pain lead to disability? A systematic review and meta-analysis of mediation studies in people with back and neck pain 156 (2015) 988–997
Lederman E. La chute du model postural-structurel-biomécanique en thérapies manuelles et physiques : illustrée par la lombalgie.CPDO Online Journal (2010), March, p1-16
Laslett M, Aprill CN, McDonald B, et al.Diagnosisofsacroiliacjointpain: validity of individual provocation tests and composite of tests. Man Ther 2005;10:207–18.
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Laurent Fabre ostéopathe
Je suis ostéopathe, d’abord clinicien et puis mon parcours m’a amener a participer à des projets de recherche et d’enseignement.
A la sortie de mes études, remplies de dogmes thérapeutiques de la SEO (sainte église ostéopathique), je ne savais pas faire grand chose, et je ne comprenais pas pourquoi mes traitements fonctionnaient ou pas. Cette approche ne convenait pas à ma démarche d’analyse critique. J’ai donc choisi de suivre un parcours plus universitaire et je me suis plongé dans l’Evidence Base Medecine en participant à des publications d’articles scientifiques et en travaillant sur des projets de recherches (toujours en cours). Et je me suis rendu compte que comme dans le monde de l’ostéopathie, la médecine était aussi pleines de fausses croyances, et que leur modèle biomédical de la prise en charge de la douleur ne convenait pas vraiment.
C’est dans les neurosciences que j’ai pu enfin trouvé la voie du milieu entre tradition et sciences biomédicales.
Je me suis donc intéressé aux mécanismes neurophysiologiques de la douleur et grâce au courant Australien très en pointe (Robert Elvey, Lorimer Moseley, David Butler, Peter O’sullivan…) j’ai trouvé un intérêt particulier à prendre en charge la douleur sur le modèle bio-psycho-social, en portant un intérêt particulier aux douleurs du nerf (neuropathique). Dans le suivi des travaux d’Elvey, c’est en 2007 que j’ai eu la chance de rencontrer et suivre un élève de Bob Elvey, Philip Moulaert que j’assiste maintenant.
Durant mes différentes formations à l’étranger je me suis rendu compte qu’il y a avait peu de français. Je me suis aussi rendu compte que la langue était un barrage à l’arrivée des découvertes révolutionnaires de ces 15 dernières années, qui sont en train de changer la thérapie manuelle. Je voulais partager cela avec les thérapeutes manuels qui sont intéressés par ces informations mais qui n’ont pas le temps ou la compétence pour s’informer sur le sujet.
Les post sur ce blog auront donc deux buts :
• apporter des informations à jour sur la douleur et la thérapie manuelle,
• susciter l’analyse critique de notre pratique au vu des meilleurs niveaux de preuves disponibles
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Bel article. Intéressant. Bravo Laurent !
Merci pour l’article Laurent!